Dómstólaleit

Þ krafðist þess að viðurkenndur yrði réttur hennar til iðgjaldafrelsis af sjúkdómatryggingu hjá O hf. á grundvelli vátryggingarskilmála tryggingarinnar, en hún var óvinnufær vegna sjúkdóms sem ekki var bótaskyldur samkvæmt tryggingunni. O hf. bar því við að Þ hefði vanrækt upplýsingaskyldu sína varðandi sjúkdómseinkenni sem hún hefði haft áður en hún sótti um trygginguna, en iðgjaldafrelsi hefði verið undanskilið í tryggingunni hefðu upplýsingarnar legið fyrir á þeim tíma. Hæstiréttur taldi að um óverulega vanrækslu í merkingu 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga hefði verið að ræða af hálfu Þ og var réttur hennar til iðgjaldafrelsis því viðurkenndur.

Vátryggingarsamningur. Slysatrygging. Líkamstjón. Kröfugerð. Vanreifun. Frávísun máls frá héraðsdómi. K sótti um slysatryggingu hjá S sem samþykkti umsókn hans 19. mars 2002, en tveimur mánuðum síðar varð hann fyrir umferðarslysi. Fram til 31. janúar 2003 fékk K greidda dagpeninga að fjárhæð 1.648.050 krónur samkvæmt slysatryggingunni, en þá neitaði S frekari greiðslu af þeirri ástæðu að komið hafi í ljós að K hafi enn verið óvinnufær vegna fyrra umferðarslyss 2. október 2001 þegar hann sótti um slysatryggingu í mars 2002 og hafi hann gefið rangar upplýsingar um það í umsókn sinni um hana. S áskildi sér rétt til að endurkrefja K um fjárhæðina sem K hafði fengið í dagpeninga. Í október 2006 fékk K greiddar út bætur vegna slyssins 19. maí 2002 úr slysatryggingu ökumanns, sem hann hafði einnig hjá S. Í málinu krafðist K greiðslu bóta úr slysatryggingunni frá 19. mars 2002 og var aðalkrafa hans um greiðslu vikulegra dagpeninga úr slysatryggingunni fyrir tímabilið frá júní 2002 til desember 2004, auk bóta fyrir 25% varanlega læknisfræðilega örorku. Með varakröfu sinni leitaði hann greiðslu á 1.648.050 krónum sem S hafði tekið til sín með skuldajöfnuði við uppgjör bóta úr slysatryggingu ökumanns árið 2006, en um var að ræða þá fjárhæð sem S taldi sig hafa ofgreitt K vegna áðurgreindra dagpeninga. Í dómi Hæstaréttar var því hafnað að skilyrðum væri fullnægt til að S gæti neitað um greiðslu úr slysatryggingunni á þeim grunni að K hafi veitt rangar upplýsingar í umsókn um hana. Hins vegar var talið að slíkir annmarkar væru á kröfugerð og málatilbúnaði K að öðru leyti að óhjákvæmilegt væri að vísa málinu af sjálfsdáðum frá héraðsdómi.

Í málinu krafðist A þess að viðurkenndur yrði bótaréttur hennar úr sjúkdómatryggingu, sem hún tók hjá tryggingafélaginu LÍ hf., vegna MS sjúkdóms sem hún var greind með 17. október 2005. Hafði A, sem sótti um sjúkdómatryggingu 10. apríl 2002, fengið gefið út vátryggingarskírteini 19. júlí 2002 hjá LÍ hf. og tók tryggingin gildi 15. sama mánaðar. Talið var að A hefði gefið rangar upplýsingar á umsóknareyðublaði um sjúkdómatrygginguna þar sem hún hafði ekki getið um læknisheimsóknir hennar í febrúar og mars 2002 og þeim einkennum sem hún hafði þá. Þá hefði A jafnframt ekki skýrt frá innlögn hennar á taugalækningadeild Landspítalans 29. apríl 2002, en með hliðsjón af þeim spurningum sem lagðar voru fyrir hana á umsóknareyðublaðinu og svörum hennar við þeim hélst upplýsingaskylda hennar um þessi einkenni og greiningu þar til beiðni hennar um trygginguna hafði verið samþykkt. Af gögnum málsins og skilmálum tryggingarinnar mátti ráða að LÍ hf. hefði ekki veitt henni trygginguna ef A hefði sinnt upplýsingaskyldu sinni, sbr. 1. mgr. 6. gr. laga nr. 20/1954 um vátryggingarsamninga sem þá giltu. Þótti A hafa sýnt af sér stórkostlegt gáleysi með því að láta hjá líða að skýra frá þessum atvikum, sbr . 7. gr. laganna og var LÍ hf. því sýknað af kröfu A.

Í stundaði rekstur vátryggingamiðlunar, en bú félagsins var tekið til gjaldþrotaskipta 15. nóvember 2002. Í gerði í nóvember 2001 samning við enska vátryggingafélagið I, sem veitti Í heimild til að gera vátryggingarsamninga fyrir hönd I, sem væru skuldbindandi fyrir hann og gefa út tilgreind skjöl um vátrygginguna, meðal annars vátryggingarskírteini. Í samningnum var kveðið á um skyldu Í til að sjá til þess að I yrði ekki skuldbundinn við vátryggingar sem tækju gildi eftir uppsögn samningsins og ef vátrygging framlengdist sjálfkrafa samkvæmt efni skilmála hennar eða vegna ákvæða í lögum væri Í skylt að segja þeim samningum upp sem endurnýjuðust eftir að samningurinn félli úr gildi. Þá bar Í að afla samþykkis I áður en gefin væru út vátryggingarskírteini. Samningurinn skyldi gilda til 31. ágúst 2002 en var síðar framlengdur um einn mánuð. B starfaði á vegum Í við sölu vátrygginga og samþykkti að taka tilboði um svokallaða JLT-sjúkratryggingu á sérstökum starfsmannakjörum. Vátryggingaskírteini fyrir sjúkra- og slysatryggingu var gefið út 7. febrúar 2002. Þar kom fram að vátryggjandi væri L, vátryggingartaki væri Í og B vátryggður. Um var að ræða hópvátryggingu fyrir þá sem störfuðu á vegum Í. Í vátryggingarskírteininu sagði að um vátrygginguna giltu lög um vátryggingarsamninga, samningur milli vátryggingartaka og félagsins, ásamt viðeigandi vátryggingarskilmálum. Lagt var til grundvallar að B hefði ekki verið kunnugt um efni samnings Í og I. Fallist var á það með I að miðað skyldi við vátryggingaskilmála frá 27. nóvember 2001, sem voru í gildi þegar vátryggingarskírteinið var gefið út. Ekki var um það deilt í málinu að hvorki Í sleit hópvátryggingarsamningi þeim, sem B féll undir, eða kom í veg fyrir endurnýjun hans, áður en bú félagsins var tekið til gjaldþrotaskipta, né gerði skiptastjóri þrotabúsins slíkar ráðstafanir. B fékk hjartaáfall 9. febrúar 2003 og gerði síðar kröfu um bætur úr nefndri tryggingu. I hafnaði greiðsluskyldu. Byggði I á því að Í hefði borið að senda allar fyrirspurnir um hópvátryggingar til vátryggjandans til verðákvörðunar. Það hefði ekki verið gert og því hefði vátryggingarsamningur um slíka hópvátryggingu ekki komist á. Þar sem Í hefði ekki haft heimild til útgáfu vátryggingarskírteinis væri það ekki bindandi fyrir I. Þá hefði útgáfa vátryggingarskírteinisins ekki rúmast innan takmarka heimildarumboðs Í og væri þessi ráðstöfun því ekki bindandi fyrir I. Jafnframt hefði B átt að vera ljóst, sem sölumanni vátrygginga, að hann gæti ekki orðið aðili að vátryggingarsamningi við I nema láta í té upplýsingar um heilsufar og tjónasögu. Hefði B verið grandsamur um að I hefði farið út fyrir umboð sitt væri því ekki um gildan samning að ræða. Taldi Hæstiréttur að þar sem B hefði ekki verið kunnugt um efni áðurnefnds samnings I og Í yrði hann ekki látinn bera hallann af því að Í hefði farið út fyrir heimild sína samkvæmt samningnum. I hélt því einnig fram að þótt talið yrði að gildur vátryggingarsamningur milli B og I hefði stofnast væri ljóst að enginn slíkur samningur hefði verið í gildi þegar B veiktist. Vanskil hefðu orðið á greiðslu iðgjaldsins og taldi I að greiðslur inn á reikninginn eftir að vátryggingarsamningurinn hefði fallið úr gildi gætu ekki skapað rétt B til handa. Hæstiréttur taldi sannað að vanhöld hefðu orðið á greiðslu iðgjaldsins af hálfu B. Reglur 13. til 15. gr. laga nr. 20/1954 um vátryggingarsamninga, sem ættu hér við, yrðu ekki skýrðar svo að vátryggingarsamningur félli niður vegna vanskila á iðgjaldi nema félagið hefði sagt vátryggingarsamningnum upp eða krafist greiðslu iðgjaldsins. Ósannað væri að aðild B að samningnum hefði verið sagt upp eða hann krafinn um iðgjald eins og framangreind lagaákvæði áskildu. Þá hafnaði Hæstiréttur því að ákvæði samnings I og Í hefðu ekki heimilað framlengingu vátryggingarsamningsins, enda hefði B ekki verið gerð grein fyrir því að 2. mgr. 12. gr. vátryggingarskilmálanna um sjálfkrafa endurnýjun samningsins gilti ekki. Enn fremur hélt I því fram að ef talið yrði að vátryggingarsamningur hefði stofnast milli I og B hefði hann ástæðu til að ætla að B hefði leynt hann atvikum um heilsufar sitt og því bæri að meta samninginn ógildan. Talið var ósannað að B hefði, er hann samþykkti tilboð um vátrygginguna, verið kunnugt um einkenni sem veittu vísbendingar um að sérstök áhætta væri á því að hann fengi hjartaáfall. Samkvæmt framansögðu taldi Hæstiréttur að hópvátryggingarsamningur sá, sem B féll undir, væri gildur að því er hann varðaði og ætti hann rétt til vátryggingarbóta úr hendi I. Bar I því við að hugsanleg bótaábyrgð hans hefði fallið niður þar sem tjónstilkynning B hefði ekki borist innan 120 daga frá tjónsdegi eins og greindi í 9. gr. vátryggingarskilmálanna. Í málinu lá ekkert fyrir um að hin síðbúna tilkynning B hefði haft áhrif á stöðu I eða möguleika hans til þess að leiða sönnur að atvikum sem máli skiptu um réttarstöðu hans. Var því ekki talið að krafa B um bætur hefði fallið niður vegna tómlætis hans, sbr. 21. gr. laga nr. 20/1954. Var I dæmdur til að greiða B 90% af hármarksbótafjárhæð samkvæmt vátryggingarskírteini.

Í málinu snerist ágreiningur aðila um það hvort J, sem var vátryggingartaki hjá K, hefði fengið kransaæðastíflu eins og vátryggingaratburðurinn var skilgreindur í skilmálum K. Í niðurstöðu héraðsdóms sagði að með hliðsjón af vottorðum lækna og niðurstöðu matsgerðar dómkvadds manns þætti sannað að J hefði greinst með sjúkdóm sem uppfyllti skilyrði fyrir bótum samkvæmt tryggingarskilmálum K. Eftir áfrýjun héraðsdóms voru að beiðni K dómkvaddir tveir hjartalæknar til að meta ákveðin álitaefni. Talið var að sú matsgerð raskaði ekki þeim rökum sem færð voru fyrir niðurstöðu hins áfrýjaða dóms og var hann því staðfestur með vísan til forsendna hans.

Áfrýjendurnir AR, PP, IP og HP kröfðust greiðslu samkvæmt líftryggingarskírteini, sem K hafði gefið út í janúar 1993, vegna sameiginlegrar vátryggingar sem AR hafði tekið ásamt sambúðarmanni sínum PS, föður annarra áfrýjenda, en hann hafði látist í ágúst 2004. Fyrir lá að PS hafði verið með kransæðasjúkdóm frá árinu 1990 og ekki getið um það í umsóknareyðublaði fyrir vátryggingunni, þrátt fyrir að spurt væri um sjúkdóma vátryggingartaka. Talið var að K hefði hafnað umsókninni hefðu réttar upplýsingar um heilsufar PS legið fyrir. Að þessu virtu og með vísan til 1. mgr. 6. gr. laga nr. 20/1954 var K sýknað af kröfu um greiðslu vátryggingabóta. Til vara var gerð krafa um að K yrði gert að endurgreiða iðgjöld sem greidd hefðu verið af líftryggingu PS frá janúar 1993 til ágúst 2004. Vegna annmarka á útreikningi kröfunnar var ekki talið að félaginu hefði gefist nægilegt tilefni til að halda fram til frádráttar henni kostnaði, sem það kynni að hafa borið vegna vátryggingarinnar. Var því talið óhjákvæmilegt að vísa kröfunni af sjálfsdáðum frá héraðsdómi.

R keypti sjúkdómatryggingu hjá K, en hafði áður fyllt út umsóknareyðublað fyrir tryggingunni. Í umsókninni kom fram að R hefði þjáðst af of háum blóðþrýstingi og fengið lyf við honum. Ekki var getið um hjartsláttartruflanir sem R hafði átt við að etja í nokkurn tíma eða lyf sem hún hafði fengið við þeim, þrátt fyrir að spurt hafi verið um lyfjanotkun umsækjanda og sjúkdóma eða vandamál í hjarta. Talið var að líta yrði á hjartsláttartruflanir R sem vandamál í hjarta og að henni hafi verið skylt að geta um það í umsókninni. Óumdeilt var að verklagsreglur K stóðu því í vegi að fallist yrði á umsókn um sjúkdómatryggingu ef fram kæmi að umsækjandi ætti í senn við of háan blóðþrýsting og hjartsláttartruflanir að etja. Að þessu virtu og með vísan til 1. mgr. 6. gr. laga nr. 20/1954 var K sýknað af kröfu R.

L krafði V um bætur samkvæmt vátryggingasamningi aðila þegar bátur í hans eigu sökk. Tekið var fram að engar ótvíræðar skýringar lægju fyrir í málinu um orsakir þess að báturinn sökk. Væri sú skýring lögð til grundvallar að svokölluð lensidæla hefði ekki starfað með eðlilegum hætti væri ljóst að tjóninu hefði mátt afstýra með viðhlítandi reglubundnu eftirliti með bátnum og þessum búnaði. Talið var að eins og málið lægi fyrir yrði L að bera hallann af skorti á sönnun um orsakir þess að báturinn sökk og óvissu hvort vanræksla hans við eftirlit með bátnum hefði þýðingu í því sambandi. Var V því sýknað af kröfum L.

H keypti sjúkdómatryggingu hjá A, en hafði áður fyllt út umsóknareyðublað fyrir tryggingunni. Þótti í ljós leitt að við þá útfyllingu hafi H mátt vita að hún væri að veita rangar upplýsingar um heilsufar sitt. Jafnframt þótti nægilega í ljós leitt að A hefði ekki tekið að sér að veita H tryggingu gegn þeirri áhættu sem um var að ræða. Í samræmi við þá niðurstöðu og með vísan til 1. mgr. 6. gr. laga nr. 20/1954 var A sýknað af kröfu H um greiðslu tryggingabóta.