Dómstólaleit

Dómur

I. Málsmeðferð og dómkröfur aðila

1. Mál þetta, sem var dómtekið að lokinni aðalmeðferð 21. apríl 2026, höfðaði A, […], gegn Vátryggingafélagi Íslands hf., Ármúla 3 í Reykjavík, með stefnu birtri 1. nóvember 2024. Meðan á meðferð málsins stóð tók félagið VÍS tryggingar hf., með sama heimilisfangi, við aðild til varnar í málinu og vísast hér eftir til VÍS trygginga hf. sem stefnda í málinu.
2. Stefnandi krefst þess að stefndi verði dæmdur til að greiða stefnanda 2.159.112 krónur með vöxtum samkvæmt 8. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 26. febrúar 2018 til 6. október 2022 en með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. sömu laga frá þeim degi til greiðsludags. Stefnandi krefst einnig málskostnaðar úr hendi stefnda eins og málið væri ekki gjafsóknarmál og að teknu tilliti til virðisaukaskatts af málflutningsþóknun.
3. Stefndi krefst sýknu af öllum kröfum stefnanda, auk málskostnaðar.
4. Undir rekstri málsins aflaði stefnandi matsgerðar dómkvadds manns,

B

bæklunarskurðlæknis. Hann gaf einnig skýrslu við aðalmeðferð málsins. Ekki fóru fram aðrar skýrslutökur. Síðar í dóminum er greint frá helstu atriðum varðandi matsbeiðni stefnanda, matsgerð og skýrslu matsmanns fyrir dómi eftir því sem þörf telst krefja fyrir úrlausn málsins.

II. Helstu málsatvik

1. Málsatvik eru í stórum dráttum óumdeild. Stefnandi lenti í frítímaslysi 25. febrúar 2015 á bílastæði við Háskólann í Reykjavík þar sem hann stundaði nám. Slysið mun hafa gerst með þeim hætti að stefnandi rann í hálku. Í slysinu hlaut hann brot á sköflungi og dálki (sperrilegg) í hægri fótlegg. Hann var fluttur á bráðamóttöku Landspítalans og síðan á bæklunarskurðdeild sjúkrahússins þar sem hann gekkst sama dag undir aðgerð með mergneglingu. Í tengslum við aðgerðina var einnig sett gifsspelka um ökkla hans.
2. Um tveimur sólarhringum eftir slysið, morguninn 27. febrúar 2015 meðan stefnandi lá enn á sjúkrahúsinu í kjölfar aðgerðarinnar, var hann greindur með brátt þrýstingsheilkenni (e. compartment syndrome) í kálfa á sama fæti. Hann gekkst undir bráðaaðgerð síðar sama dag vegna þess. Á næstu vikum gekkst hann undir margar fleiri aðgerðir og meðferðir vegna afleiðinga þrýstingsheilkennisins þar sem stór hluti af hægri kálfa hans mun hafa verið fjarlægður vegna vefjadreps. Málsatvik varðandi þrýstingsheilkenni stefnanda og afleiðingar þess eru óumdeild milli aðila, þ. á m. að stefnandi hafi hlotið mikinn vefjaskaða og búi við varanlegt heilsutjón af þessum sökum.
3. Á meðal málsgagna er tilkynning stefnanda til stefnda um slysið frá 9. mars 2015. Þegar atvik gerðust var stefnandi með í gildi svonefnda F plús 2 fjölskyldutryggingu hjá stefnda. Ágreiningur aðila í málinu stendur einkum um það hvernig túlka beri ákvæði vegna frítímaslysatryggingar í skilmálum fjölskyldutryggingarinnar.
4. Eftir slysið leitaði stefnandi til lögmanns til að gæta hagsmuna sinna. Í gögnum málsins liggur fyrir afrit af umboði stefnanda til þess lögmanns 20. september 2017. Einnig eru upplýsingar í öðrum gögnum málsins á þá leið að hagsmunagæsla lögmannsins fyrir stefnanda hafi hafist fyrr eða allt frá september 2015 og um að áðurnefnt skriflegt umboð hafi verið efnislega samhljóða öðru sem gert hafi verið 21. desember 2016. Þau atriði hafa þó ekki sætt sérstakri umfjöllun eða ágreiningi í málinu.
5. Í umboði stefnanda til umrædds lögmanns frá september 2017 kom nánar fram í upphafi að hagsmunagæslan væri vegna líkamstjóns sem stefnandi varð fyrir í slysinu 25. febrúar 2017 og vegna afleiðinga læknisaðgerða á Landspítalanum í kjölfarið og meðferðar tengdri þeim aðgerðum. Með erindi til Sjúkratrygginga Íslands í janúar 2018 mun um- ræddur lögmaður hafa sótt um bætur fyrir stefnanda úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 vegna afleiðinga meðferðar stefnanda á Landspítalanum.
6. Með ákvörðun 26. maí 2020 féllust Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) á kröfu stefnanda um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000. Niðurstaða stofnunarinnar var sú að töf hefði orðið á réttri greiningu á ástandi stefnanda umrætt sinn, þ.e. þrýstingsheilkenninu, og þar með á viðeigandi meðferð vegna þess. Stefnandi taldist þannig ekki hafa notið bestu mögulegu meðferðar sem til boða hafi staðið. Viðurkennd var bótaskylda vegna atviksins (hér eftir einnig sjúklingatryggingaratburður, í samræmi við orðalag í málsgögnum og af hálfu aðila) og voru stefnanda ákvarðaðar bætur sem svo voru greiddar út til hans. Samkvæmt ákvörðun stofnunarinnar var varanlegur miski stefnanda ákvarðaður 21 stig og varanleg örorka 15% að lágmarki. Fyrir liggur í málinu ódagsett bréf Sjúkratrygginga Íslands með upplýsingum um bótauppgjör við stefnanda. Samkvæmt því voru stefnanda greiddar samtals 12.267.489 krónur vegna varanlegs miska og varanlegrar örorku, að meðtöldum vöxtum. Fram kom einnig að um væri að ræða hámarksbætur vegna tjónsins á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.
7. Við málsmeðferð SÍ var m.a. aflað greinargerðar C, þáverandi yfirlæknis bæklunarskurðdeildar Landspítalans, 15. maí 2018 og álitsgerðar D læknis 30. janúar 2020. Í álitsgerð D er á ýmsan hátt fjallað aðskilið um eða leitast við að greina á milli annars vegar afleiðinga eða hugsanlegra afleiðinga áverka stefnanda í slysinu 25. febrúar 2015 einu og sér og hins vegar afleiðinga sjúkrahúsmeðferðar stefnanda í kjölfar þess, þ.e. áðurnefnds sjúklingatryggingaratburðar, þ. á m. varðandi miskastig sem leiddi af hvoru um sig. Helstu atriði þar að lútandi og aðrar niðurstöður í álitsgerðinni eru rakin hér á eftir.
8. Í forsendum álitsgerðar D er m.a. fjallað um mat á orsakasambandi. Þar segir m.a. að um sé að ræða hjá stefnanda töluverð einkenni í hægri ganglim sem „að mestu leyti [megi] rekja“ til sjúklingatryggingaratburðarins en „að einhverju leyti til þeirrar staðreyndar að hann [teljist] samkvæmt skilgreiningu hafa hlotið trimalleolar ökklabrot sem í eðli sínu [sé] alvarlegur áverki“. Þá segir: „Afleiðingar ökklabrotsins geta óháðar afleiðingum sjúklingatrygginga[r]atburðarins hafa skilið eftir sig varanlegar afleiðingar af óvissri stærðargráðu.“
9. Í álitsgerðinni er einnig fjallað um mat á varanlegum miska. Þar kemur m.a. fram varðandi ökklabrot stefnanda eitt og sér að við miskamat sé lagt til grundvallar að „ef allt hefði farið á besta veg hefði miski getað verið einhver“ samkvæmt því sem almennt eigi við um ökklabrot eins og það sem stefnandi hlaut. Ómögulegt sé hins vegar að fullyrða hver niðurstaðan yrði en „meiri líkur en minni [væru] á einhverjum afleiðingum og [áætli] matsmaður hann 5 stig“. Síðan segir að hvað varði „eftirstöðvar ofangreinds sjúklingatryggingaratburðar“ telji matsmaður, með vísan til nánar tilgreindra forsendna, að varanlegur miski verði þar hæfilega metinn 20 stig. Við það er bætt 5 stigum vegna andlegra álagseinkenna og „heildar varanlegur miski“ þannig talinn 25 stig vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Þessu næst segir að 5 stig dragist svo frá vegna „ætlaðs miska ef allt hefði farið á besta veg“ og miski „vegna sjúklingatryggingaratburðarins eingöngu [teljist] því hæfilega metinn 20 stig“. Fram kemur svo að telja verði að afleiðingar slyssins valdi stefnanda sérstökum erfiðleikum í lífi sínu í skilningi 4. gr. skaðabótalaga, af tilgreindum ástæðum, og að miski þar sé talinn hæfilegur 3 stig vegna tiltekinna atriða um fyrra heilsufar stefnanda. Í álitsgerðinni segir síðan að „heildar varanlegur miski vegna sjúklingatrygginga[r]atburðarins“ verði þannig talinn 23 stig. Þessu næst kemur fram að varanleg örorka stefnanda sé talin hæfilega metin 25% „þegar eingöngu [sé] litið til sjúklingatryggingaratburðarins“.
10. Skilmálar F plús 2 tryggingarinnar sem stefnandi hafði hjá stefnda voru m.a. þeir að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyss skyldi metin innan þriggja ára frá slysdegi. Fyrir liggur að lögmaðurinn sem gætti þá hagsmuna stefnanda samkvæmt framangreindu óskaði ekki eftir örorkumati á grundvelli tryggingarinnar gagnvart stefnda innan þess frests frá slysinu 25. febrúar 2015. Í því sambandi er tekið fram í greinargerð stefnda að sá lögmaður hafi engin samskipti átt við stefnda vegna slyssins.
11. Óumdeilt er að tiltekið einkahlutafélag umrædds fyrri lögmanns stefnanda var á tíma viðkomandi atvika með starfsábyrgðartryggingu hjá stefnda vegna lögmannsstarfa hans. Skilmálar hennar liggja fyrir í málinu og eru nánar raktir síðar eftir þörfum. Jafnan er í dóminum vísað til þessarar tryggingar sem starfsábyrgðartryggingar lögmannsins.
12. Með bréfi til stefnda 17. nóvember 2021 setti nýr lögmaður stefnanda fram kröfu um bætur úr starfsábyrgðartryggingunni. Vísað var til þess að fyrri lögmaður stefnanda hefði sýnt af sér sök og vanrækslu í starfi þar sem hann hefði ekki fylgt málinu eftir gagnvart stefnda með því að sækja um bætur úr frítímaslysatryggingu stefnanda innan þeirra tímamarka sem tryggingin kvað á um.
13. Með svari til lögmannsins í tölvupósti 12. júlí 2022 viðurkenndi stefndi bótaskyldu úr starfsábyrgðartryggingu fyrri lögmanns stefnanda. Tekið var fram í svarinu að stefndi óskaði þess að vera með í ráðum með val á matsmanni eða -mönnum og teldi rétt að við matið yrði greint á milli þess hvað „grunnatvikið sjálft hefði leitt til mikils tjóns, þ.e. að greint verði á milli þess og sjúklingatryggingaratburðarins“.
14. Lögmaður stefnanda svaraði þessu stuttu síðar, 20. júlí 2022, með því að vísa til þess að fyrir lægi mat D fyrir SÍ vegna sjúklingatryggingaratburðarins og þar væri „heildarmiski metinn 25 stig, þar af 5 stig vegna grunnáverka“. Stefndi svaraði því 28. júlí 2022 með því að taka undir að rétt væri að miða við „5 stiga miska“. Hins vegar hefði komið í ljós við nánari skoðun á skilmálum F plús 2 tryggingarinnar að bætur væru ekki greiddar út vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku ef hún væri lægri en 15%. Efnislega var svo tekið fram að þótt mistök hefðu verið gert af hálfu fyrri lögmanns stefnanda hefðu þau mistök ekki leitt til tjóns þar sem engin greiðsluskylda væri úr starfsábyrgðartryggingu hans af ofangreindum sökum.
15. Í kjölfar fyrirspurnar lögmanns stefnanda áréttaði stefndi þessa afstöðu sína og forsendur hennar með tölvupósti 6. september 2022. Fram kom þar einnig að stefnandi hefði ekki sýnt fram á orsakatengsl milli tjóns síns og þeirrar háttsemi fyrri lögmanns síns sem félli undir starfsábyrgðartrygginguna eða að tjónið gæti talist sennileg afleiðing af henni. Í þessu erindi stefnda var afstaða hans annars rökstudd nánar með ámóta hætti og greinir hér á eftir um málatilbúnað hans í þessu dómsmáli.
16. Með erindi til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum 5. júlí 2023 bar stefnandi ágreining aðila undir nefndina, þ.e. í grundvallaratriðum hinn sama og þetta dómsmál varðar. Óskað var eftir úrskurði nefndarinnar um fulla bótaskyldu úr F plús 2 tryggingu stefnanda hjá stefnda sem skýrt var nánar svo að tæki til heildarmats á læknisfræðilegri örorku og þar með greiðsluskyldu úr starfsábyrgðartryggingu fyrri lögmanns. Stefndi sendi athugasemdir vegna málskotsins með bréfi til úrskurðarnefndarinnar 27. júlí 2023 og áréttaði þar efnislega fyrri afstöðu og röksemdir gegn kröfu stefnanda.
17. Úrskurðarnefndin féllst á sjónarmið stefnanda 19. september 2023 með úrskurði í máli nr. 246/2023 og taldi stefnanda eiga rétt á bótum úr starfsábyrgðartryggingu lögmannsins á þeim grundvelli sem stefnandi byggði á. Af hálfu stefnda var því lýst yfir í byrjun október sama ár að stefndi héldi við fyrri afstöðu og hefði ákveðið að una ekki þeim úrskurði.
18. Með bréfi dómsmálaráðuneytisins 24. janúar 2024 var stefnanda veitt gjafsókn vegna ráðgerðrar málshöfðunar gegn stefnda og hann höfðaði svo málið í byrjun nóvember sama ár.
19. Beiðni stefnanda um dómkvaðningu matsmanns var lögð fram á dómþingi 24. febrúar 2025. Við dómkvaðningu var bókað af hálfu stefnda að hann legði áherslu á að matsmaður sundurgreindi við matið þann miska sem væri að rekja til „slysatviksins og þann miska sem [væri] að tekja til sjúklingatryggingaratviks“. Einnig var bókað að aðilar hefðu komið sér saman um B bæklunarlækni sem matsmann. Með matsbeiðni var þess óskað að matsmaður gæfi skriflegt og rökstutt álit vegna tveggja matsefna. Hið fyrra hljóðaði svo: „Hvort einkenni þau er [stefnandi] hefur í dag, séu afleiðingar slyssins þann 25.02.2015“. Hið síðara hljóðaði svo (felld er út tilvísun til dómskjals): „Hver er varanleg læknisfræðileg örorka [stefnanda] vegna heildar afleiðinga slyssins þann 25.02.2015 í samræmi við skilmála F+2 tryggingar hjá matsþola […], metin í hundraðshlutum samkvæmt töflu örorkunefndar um miskastig sem er í gildi þegar örorkumat fer fram?“. Í framhaldi af þessu var tekið fram að með matsbeiðninni hygðist stefnandi sanna að einkenni þau sem hann væri haldinn væru afleiðingar slyssins 25. febrúar 2015 og hversu mikla varanlega læknisfræðilega örorku hann hefði hlotið.
20. Matsgerð B bæklunarlæknis 11. maí 2025 var lögð fram í málinu 22. s.m. Í matsgerðinni segir um fyrra matsefnið samkvæmt ofangreindu að matsmaður telji að stefnandi hafi einkenni sem „rekja megi til slyssins, þ.e. brots [á] sköflungi og dálki og einnig til sjúklingatryggingaratviks“. Nánar er svo vísað um það til síðari umfjöllunar í matsgerðinni. Þar kemur m.a. fram að í tilfelli stefnanda sé erfitt að segja til um hvaða afleiðingar hann hefði fengið beinlínis af beinbrotunum einum og sér. Fjallað er almennt um brátt þrýstingsheilkenni, einkenni þess og mögulegar afleiðingar. Þar á meðal kemur fram að óafturkræfur skaði geti orðið 6–8 tímum frá upphafi sjúkdómsástands, að algengasta orsök bráðs þrýstingsheilkennis sé skaftbrot á sköflungi, að algengast sé að það komi fram í fremra hólfinu á leggnum og að það sé algengast í karlmönnum undir 35 ára. Einnig segir að aukin hætta sé á að þróa með sér heilkennið ef maður sé meðhöndlaður með mergnagla og að gifsspelka geti að mati matsmanns vegna ytri þrýstings og að gefnum öðrum nánar tilgreindum ástæðum aukið enn áhættu á að þróa með sér brátt þrýstingsheilkenni. Af umfjöllun um þetta í matsgerðinni dregur matsmaður þá ályktun að stefnandi hafi verið „áhættusjúklingur m.t.t. að þróa með sér brátt þrýstingsheilkenni“.
21. Eftir frekari umfjöllun í matsgerðinni um atvik og gögn varðandi sjúkrahúslegu stefnanda fram að því að hann greindist með brátt þrýstingsheilkenni og var meðhöndlaður vegna þess er því mati matsmannsins lýst að þau einkenni og hamlanir sem stefnandi búi við í dag séu „að mestu leyti vegna bráðs þrýstingsheilkennis“.
22. Því næst kemur fram í matsgerð að matsmaður telji „miska hæfilega metinn 5 stig vegna slysaatviksins“. Um það er einnig tekið fram: „Ómögulegt er í raun að fullyrða um þetta en matsmaður telur meiri líkur en minni á einhverjum afleiðingum vegna beinnar afleiðingar af skaftbrotinu á sköflungi, brotinu í afturhluta fjærenda sköflungsins og brotinu í dálki.“ Um sjúklingatryggingaratburðinn segir í beinu framhaldi að matsmaður meti hæfilegan miska vegna hans 20 stig á tilgreindum forsendum. Andleg einkenni og varanlegan miska vegna þeirra metur matsmaður til 5 stiga. Tekið er undir og vísað til mats D í álitsgerð hans varðandi sérstaka erfiðleika vegna afleiðinga slyss í skilningi 4. gr. skaðabótalaga og miski þar talinn hæfilega metinn 3 stig. Niðurstaða matsmanns er þessu næst dregin saman svo í meginmáli matsgerðarinnar: „Heildar varanlegur miski er þannig 28 stig vegna sjúklingatryggingaratviksins. Það dragast frá 5 stig vegna ætlaðs miska ef ekki hefði komið til afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins. Miski vegna sjúklingatryggingaratviksins eingöngu telst því hæfilega metinn 23 stig.“
23. Í samandregnum niðurstöðum matsgerðarinnar er fyrra matsefninu svarað svo að orsakatengsl teljist vera fyrir hendi milli einkenna stefnanda og slyssins 25. febrúar 2015 „sem og vegna sjúklingatryggingaratviks“, með vísan til umfjöllunar í matsgerðinni. Síðara matsefninu er svarað á þann hátt sem vitnað var til hér á undan, að því undanskildu, sem hér skal getið um, að í skýrslutöku matsmanns var borin undir hann hugsanleg misritun í samandregnum niðurstöðum matsgerðarinnar. Þar er „miski vegna sjúklingatryggingaratviks eingöngu“ tilgreindur 20 stig en ekki 23 stig eins og fram kemur í meginmáli matsgerðarinnar samkvæmt framangreindu. Matsmaður staðfesti aðspurður að það síðara, þ.e. 23 stig, væri rétt.

III. Helstu málsástæður og lagarök stefnanda

1. Stefnandi byggir á því að greiðsluskylda sé til staðar úr starfsábyrgðartryggingu fyrrum lögmanns stefnanda hjá stefnda þar sem hann hefði átt rétt til óskertra bóta úr F plús 2 tryggingu sinni vegna líkamstjóns sem hann varð fyrir í frítímaslysinu 25. febrúar 2015 ef sá lögmaður hefði staðið rétt að málum. Skýr orsakatengsl séu milli vanrækslu lögmannsins og tjóns stefnanda.
2. Krafa stefnanda byggist á því að hann eigi samkvæmt skilmálum F plús 2 tryggingarinnar rétt á greiðslu frá stefnda vegna heildarmats á varanlegri læknisfræðilegri örorku, þ.e. 25%, og að fá þannig heildartjón sitt bætt. Um það vísar hann einkum til afmörkunar á bótasviði tryggingarinnar í grein 4.1 í skilmálunum. Þar segi að félagið greiði bætur vegna slyss sem tryggður verði fyrir m.a. í frístundum ef það leiði til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Frítímaslys stefnanda hafi leitt til 25% læknisfræðilegrar örorku í skilningi skilmálanna. Óumdeilt sé að stefnandi hafi hlotið alvarlegan áverka í slysinu sjálfu. Þá sé þrýstingsheilkenni vel þekktur fylgikvilli við brot í fótlegg og mikilvægt sé að bregðast strax við honum því annars geti vefjaskaði orðið á nokkrum klukkustundum. Hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi orðið vegna 10–12 klukkustunda seinkunar á greiningu á þrýstingsheilkenninu og vegna þess hafi tjón stefnanda að öllum líkindum orðið meira en ella.
3. Stefnandi telur að meginorsök fyrir læknisfræðilegri örorku hans sé frítímaslysið sjálft, en upp úr því hafi hann hlotið vel þekktan fylgikvilla slíks brots, þ.e. þrýstingsheilkennið. Ef frítímaslysið hefði ekki komið til hefði stefnandi ekki fengið þrýstingsheilkenni og tjón hans svo orðið meira vegna seinkunar á greiningu þess. Ómögulegt sé í raun að segja til um endanlega heilsufarslega útkomu fyrir stefnanda ef þrýstingsheilkennið hefði greinst fyrr. Það og sein greining þess sé afleiðing frítímaslyssins og áverka stefnanda í því og líta verði á þetta allt sem eina heild. Sá skilningur sé í samræmi við meginorsakakenningu vátryggingaréttar, sem hafi verið stuðst við í norrænum rétti þegar fleiri en ein áhætta leiði til tjóns og ekki séu allar áhættur vátryggðar. Þá þurfi að leggja mat á hvort unnt sé að benda á eina áhættuna sem meginorsök tjóns. Ef það reynist vera vátryggð áhætta beri félagið sem veitti vátrygginguna alla ábyrgð. Stefndi beri samkvæmt þessu ábyrgð á heildartjóni stefnanda.
4. Stefnandi bendir hér á að í skilmálum F plús 2 tryggingarinnar sé hvergi gerður áskilnaður um að frítímaslys þurfi að vera bein og eina orsök læknisfræðilegrar örorku. Til samanburðar eigi öndvert við í tilviki dánarbóta samkvæmt tryggingunni, sbr. grein 6.1.4 í skilmálunum. Þá sé ekki gert ráð fyrir hlutfallslegri skiptingu vegna frítímaslyss m.t.t. annarra orsaka þess, líkt og á hinn bóginn eigi við í tilviki tímabundins missis á starfsorku, sbr. grein 6.3.4 í skilmálunum. Í grein 4.8 í skilmálunum segi jafnframt að stefndi greiði ekki bætur vegna slysa sem verði af völdum lækningameðferðar og skurðaðgerðar nema meðferðin sé að læknisráði vegna bótaskylds slyss og gerð á viðurkenndri stofnun. Síðastnefnd undantekning sýni fram á að þessi ábyrgðartakmörkun eigi ekki við og styðji orðalag hennar annars enn frekar kröfu stefnanda þar sem umrætt ákvæði skilmálanna geri ráð fyrir því að annars falli tjón undir trygginguna.
5. Heildstæð túlkun á skilmálum F plús 2 tryggingarinnar og tillit til meginorsakakenningar skaðabótaréttar geri ófært annað en að bótaskylda stefnda nái yfir tjón stefnanda í heild sinni, enda hafi úrskurðarnefnd í vátryggingamálum staðfest þann skilning stefnanda. Hafna beri afstöðu stefnda um að meginorsök tjóns megi rekja til sjúklingatryggingaratburðarins eingöngu en ekki frítímaslyssins. Þrátt fyrir að það fyrrnefnda hafi verið metið til hærri læknisfræðilegrar örorku þýði það ekki um leið að það sé meginorsök tjónsins. Þvert á móti sé frítímaslysið meginorsökin, óháð umfangi afleiðinganna sjálfra.
6. Stefnandi telur samkvæmt framangreindu að hann eigi rétt á að fá allt tjón sitt bætt í samræmi við heildarmat á læknisfræðilegri örorku samkvæmt álitsgerð D og matsgerð B.
7. Stefnandi byggir einnig á því að skilmála F plús 2 tryggingar stefnda beri að skýra stefnanda í hag. Þar vísar stefnandi til andskýringarreglu vátryggingaréttar, þ.e. að óljós eða umdeilanleg ákvæði séu skýrð þeim í óhag sem samið hefur þau einhliða enda verði hann að bera hallann af vafa eða óskýrleika varðandi túlkun þeirra. Stefnandi vísar þar til áðurnefnds ákvæðis í grein 4.1 í skilmálunum og jafnframt til ákvæðis í grein 6.2.2 um að ekki séu greiddar bætur vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku sé hún minni en 15%. Séu þau ákvæði túlkuð samkvæmt orðanna hljóðan feli þau í sér að félagið greiði bætur ef slys leiðir til varanlegrar örorku sem sé ekki minni en 15%. Einfalt hefði verið fyrir stefnda að setja þær takmarkanir í skilmálana sem hann byggi nú á í þessu máli. Skilmálarnir sjálfir styðji ekki skýrlega og orðum sínum samkvæmt þann skilning stefnda að tryggingin bæti aðeins tjón sem rekja megi beint og alfarið til frítímaslyss og það sé einungis mat á grunnáverkanum sem beri að miða við. Þvert á móti sé ekki annað að sjá en að bæði þrýstingsheilkennið og tafir á greiningu þess tengist einmitt slysinu með beinum hætti. Stefnandi vísar hér einnig til samanburðar til áðurnefndra ákvæða í greinum 6.1.4 og 6.3.4 í skilmálunum og þess að glöggt megi sjá að stefndi hefði getað sett sambærilegar takmarkanir á bótaskyldu vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku en ekki gert það. Hann verði að bera hallann af því að hafa ekki sett skilmála sína fram með skýrari hætti.
8. Stefnandi hafnar þeim viðbárum stefnda að stefnandi myndi fá tjón sitt tvíbætt ef fallist yrði á kröfu hans þar sem hann sé þegar búinn að fá greiddar bætur vegna sjúklingatryggingaratburðar frá Sjúkratryggingum Íslands enda hafi stefnandi keypt tryggingu hjá stefnda og greitt iðgjald af henni. Bótaréttur samkvæmt henni sé óháður öðrum hugsanlegum rétti stefnanda til bóta, þar á meðal frá Sjúkratryggingum Íslands.
9. Stefnandi byggir á að stefnda beri að greiða stefnanda fullar bætur vegna líkamstjóns hans í samræmi við vátryggingarskírteini og skilmála F plús 2 tryggingar og álitsgerð D læknis vegna bótaskyldu úr starfsábyrgðartryggingu félags fyrrum lögmanns stefnanda. Í stefnu reifar og rökstyður stefnandi nánar stefnufjárhæð með tölulegum hætti og byggir þar hvað líkamstjón sitt varðar á álitsgerð D, þ.e. 25% varanlegri læknisfræðilegri örorku. Fyrir dómi aflaði stefnandi einnig matsgerðar dómkvadds manns, líkt og áður greindi. Í munnlegum málflutningi kom fram af hálfu stefnanda að hann byggði eftir sem áður á sömu tölulegu forsendum fyrir dómkröfu sinni og greinir í stefnu.
10. Vaxtakrafa stefnanda, þ.e. að stefnufjárhæð beri vexti frá 26. febrúar 2018 til 6. október 2022, er sögð byggjast annars vegar á því tímamarki þegar vísitölubindingu örorku lauk, 25. febrúar 2018, þ.e. næsta degi eftir það, og hins vegar því tímamarki þegar mánuður var liðinn frá því að stefnandi hafnaði greiðsluskyldu vegna kröfu stefnanda. Dráttarvaxtakrafa miðist einnig við síðastnefnt tímamark og eigi við til greiðsludags.

IV. Helstu málsástæður og lagarök stefnda

1. Stefndi hafnar því að stefnandi eigi rétt á greiðslu bóta úr starfsábyrgðartryggingu fyrri lögmanns síns vegna þeirra mistaka sem hann gerði við gæslu hagsmuna stefnanda. Enda þótt óumdeilt sé út af fyrir sig að mistök lögmannsins væru að öðru jöfnu bótaskyld úr starfsábyrgðartryggingu hans bresti skilyrði hér fyrir því að stefnandi hafi orðið fyrir raunverulegu tjóni vegna þeirra mistaka, þar sem stefnandi hefði að mati stefnda allt að einu ekki átt rétt til bóta úr F plús 2 tryggingu sinni þó svo að fyrri lögmaður hans hefði haldið fram slíkri kröfu. Mistök lögmannsins hafi því ekki, og aldrei getað, leitt til fjártjóns stefnanda.
2. Stefndi vísar hér nánar til þess að gildissvið starfsábyrgðartryggingar lögmannsins sé afmarkað í 4. gr. skilmála hennar. Þar sé tekið fram að tryggingin bæti almennt fjártjón viðskiptamanns vátryggðs lögmanns sem leiði af gáleysi í störfum hans sem lögmanns. Þannig þurfi að liggja fyrir orsakatengsl milli háttsemi lögmanns og raunverulegs tjóns tjónþola. Grundvöllur bótaskyldu úr tryggingunni sé að sýnt sé fram á saknæma og ólögmæta háttsemi sem leitt hafi til tjóns. Samkvæmt meginreglum skaðabóta- og vátryggingaréttar beri tjónþoli sönnunarbyrði fyrir þessu sem og tilvist tjóns og umfangi þess. Að mati stefnda hafi stefnandi ekki með neinum hætti sýnt fram á fjárhagslegt tjón þó svo að lögmaður hans hafi látið undir höfuð leggjast að óska eftir mati á varanlegri örorku innan tímafrests samkvæmt F plús 2 tryggingunni.
3. Stefndi byggir á því að stefnandi hefði ekki átt rétt á bótum úr F plús 2 tryggingunni þó svo að rétt hefði verið staðið af málum af hálfu fyrri lögmanns hans. Þar vísar stefndi til skilmála III. kafla F plús 2 tryggingarinnar varðandi frítímaslysatryggingu, einkum þá 3. gr. um skilgreiningu á hugtakinu slys, ákvæða 4. gr. um bótasvið tryggingarinnar og ákvæða greinar 6.2 um þriggja ára tímafrest til að meta varanlegra örorku sem slys hafi valdið og um 15% lágmark slíkrar örorku vegna greiðsluskyldu úr tryggingunni. Í þessum skilmálum tryggingarinnar felist að tryggingin greiði bætur vegna tjóns sem leiði beint af slysi og þurfi varanleg örorka að ná 15% lágmarki til að bætur greiðist. Að mati stefnda sé skýrt af efni og orðalagi skilmálanna að bætur greiðist aðeins ef slys sem um ræðir sé orsök varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Slíkur skilningur sé einnig í samræmi við meginreglur skaðabóta- og vátryggingaréttar um að tjón skuli aðeins bætt að því marki sem sýnt sé fram á orsakatengsl milli atburðar og tjóns sem um ræði. Um leið hafni stefndi staðhæfingu stefnanda um að skilmálar F plús 2 tryggingarinnar geri ekki áskilnað um að slys þurfi að vera bein orsök örorku enda sé það skýrt af þessum ákvæðum skilmálanna að svo sé.
4. Að mati stefnanda séu tveir tjónsatburðir til staðar í málinu, í fyrsta lagi frítímaslysið sjálft og í öðru lagi sjúklingatryggingaratburðurinn þar sem mistök voru gerð við læknismeðferð stefnanda á sjúkrahúsi eftir frítímaslysið. Fyrir liggi mat sérfræðilæknis um að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi valdið stefnanda 23 stigum varanlegs miska (23% læknisfræðilegri örorku) en frítímaslysið 5 stigum varanlegs miska (5% læknisfræðilegri örorku). Að mati stefnda sé því ljóst að greiðsluskylda úr F plús 2 tryggingunni geti ekki hafa verið fyrir hendi þar sem metin örorka frítímaslyssins sjálfs hafi ekki náð 15% lágmarki samkvæmt skilmálum tryggingarinnar.
5. Þá bendi stefndi á að stefnandi hafi þegar fengið greiddar bætur frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir tjón vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Í því ljósi verði að hafna að hann geti með einhverjum hætti átt rétt á bótum á grundvelli 25% læknisfræðilegrar örorku, enda myndi það leiða til þess að stefnandi fengi bætur fyrir tvö tjónsatvik, annars vegar frítímaslysið og hins vegar sjúklingatryggingaratburðinn. Af skilmálum F plús 2 tryggingarinnar um frítímaslys leiði að tryggingunni sé ekki ætlað að bæta tjón sem verði vegna mistaka við læknismeðferð, það sé annað tjónsatvik og í raun ekki slys í skilningi skilmála tryggingarinnar. Aðstaðan hér sé því í raun skyld tilvikum þar sem tjónþoli lendi í tveimur slysum með stuttu millibili, þar sem seinna slysið valdi mikilli versnun á einkennum sem hlotist hafi í fyrra slysinu. Í þannig tilvikum greiðist bætur vegna hvors slyss í samræmi við niðurstöður um hve miklar afleiðingar hvort slys fyrir sig hafði á heilsufar tjónþola. Bótagreiðsla stefnanda frá Sjúkratryggingum Íslands staðfesti enn fremur að þar hafi verið um sjálfstæðan tjónsatburð að ræða sem búið sé að bæta. Í raun sé stefnandi í málinu að gera kröfu um að bætur vegna sjúklingatryggingaratburðarins séu tvígreiddar. Það sé með öllu óréttmætt og hvorki í samræmi við skilmála F plús 2 tryggingarinnar né meginreglur skaðabóta- og vátryggingaréttar, sem geri ráð fyrir fullum bótum til tjónþola en ekki umfram það.
6. Stefndi hafnar röksemdum stefnanda um að frítímaslysið verði með einhverjum hætti talið meginorsök líkamstjóns stefnanda og vísar þar einnig til þess að samkvæmt sérfræðilegum gögnum málsins hafi frítímaslysið verið metið svo að það hafi valdið stefnanda 5% læknisfræðilegri örorku en sjúklingatryggingaratburðurinn 20%. Meginorsök líkamstjóns stefnanda verði því að telja sjúklingatryggingaratburðinn. Röksemdir sem byggi á meginorsakakenningu vátryggingaréttar hafi ekki þýðingu í málinu enda eigi þær ekki við þegar um tvö aðskilin tjónsatvik sé að ræða og hægt sé að greina á milli afleiðinga hvors um sig heldur aðeins ef tjónsatvik sé eitt en margar samverkandi orsakir á bak við afleiðingar þess. Þá geti meginorsakakenningin ekki talist meginregla í íslenskum rétti um slysatryggingar á þann hátt sem stefnandi heldur fram. Sjónarmið byggð á henni geti ekki leitt til þess að fallast beri á að stefnandi eigi rétt til bóta úr frítímaslysatryggingu fyrir líkamlegar afleiðingar sem ekki hafi orsakast með beinum hætti af slíku slysi. Stefndi bendi þar á að slíkur ágreiningur hafi áður komið til kasta úrskurðarnefndar í vátryggingamálum í öðru og ótengdu máli, þ.e. í máli hennar nr. 333/2017, þar sem niðurstaða nefndarinnar hafi verið að bótaréttur úr F plús 2 tryggingu næði aðeins til tjóns sem leiddi eingöngu af slysatburði en ekki meðferðar í kjölfar hans.
7. Stefndi hafnar einnig röksemdum stefnanda sem byggja á andskýringarreglu samningaréttar um að tryggingarskilmálar stefnda hafi verið óskýrir og að túlka beri þá honum í óhag. Þar byggir stefndi sem fyrr á því að skilmálarnir séu þvert á móti skýrir og ótvíræðir á þann hátt sem áður greindi og styðji málatilbúnað stefnda. Skilmálana beri því að túlka samkvæmt orðanna hljóðan á þann hátt sem stefndi byggi á. Stefndi hafnar því sérstaklega að ákvæði greinar 4.8 í skilmálunum hafi þá þýðingu eða verði túlkað eins og stefnandi byggi á og geti leitt til þess að bótaskylda verði samþykkt úr tryggingunni. Sem endranær verði þar að túlka hugtakið slys í samræmi við skilgreiningu þess hugtaks í 3. gr. skilmálanna en ljóst sé að sjúklingatryggingaratvikið falli ekki undir þá skilgreiningu heldur atvik sem falli undir þágildandi lög nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Enn fremur sé þar um að ræða tjón sem orðið hafi vegna innri verkunar í líkama stefnanda.
8. Stefndi áréttar að almennt sé starfsábyrgðartryggingu lögmanns ætlað að ná til tjóns sem verði vegna skaðabótaskyldrar háttsemi lögmanns í störfum hans. Þar verði því að horfa til meginreglna sem gildi í íslenskum skaðabótarétti. Almennt nái skaðabótaskylda eingöngu til tjóns sem teljist í beinum orsakatengslum við skaðabótaskylda háttsemi og að tjónið teljist sennileg afleiðing af háttseminni. Þá sé það meginregla í skaðabótarétti að menn verði ekki taldir bera skaðabótaábyrgð á tjóni sem annar maður hafi valdið með háttsemi sinni. Væri fallist á málatilbúnað stefnanda væri að mati stefnda í raun verið að gera fyrrum lögmann hans skaðabótaskyldan vegna tjóns sem stefnandi varð fyrir í læknismeðferð á spítala og lögmaðurinn kom með engum hætti nærri. Þá telji stefndi að stefnandi þurfi að sanna að fjártjón hans teljist sennileg afleiðing af mistökum lögmannsins. Að mati stefnda geti það ekki talist sennileg afleiðing af mistökum lögmannsins að stefnda sé gert að greiða bætur vegna tjóns sem þegar hafi verið bætt af hálfu Sjúkratrygginga Íslands.

V. Forsendur og niðurstaða

1. Stefnandi hlaut alvarlega beinbrotsáverka á hægri fæti í hálkuslysi sem hann varð fyrir 25. febrúar 2015. Við dvöl hans á sjúkrahúsi vegna meðferðar við þeim áverka greindist hann tveimur dögum síðar, 27. febrúar 2015, með brátt þrýstingsheilkenni í kálfa á sama fæti. Sama dag gekkst hann undir bráðaaðgerð vegna þess sjúkdómsástands og síðar undir fjölda frekari aðgerða vegna afleiðinga þess. Eins og málið liggur fyrir dóminum þarf m.a. að fjalla um þessi atvik hvor í sínu lagi. Til aðgreiningar frá beinbrotsáverkum stefnanda er hér eftir sem áður jafnan vísað til þrýstingsheilkennisins og afleiðinga þess sem sjúklingatryggingaratburðarins, til styttingar og hagræðis.
2. Í málinu krefst stefnandi bóta úr starfsábyrgðartryggingu einkahlutafélags fyrrum lögmanns síns sem tekin var hjá stefnda. Grundvöllur kröfunnar er í meginatriðum að lögmaðurinn hafi ekki haldið fram gagnvart stefnda innan áskilins frests kröfu um bætur úr frítímaslysatryggingu stefnanda hjá stefnda sem var í gildi þegar atvik málsins gerðust. Frítímaslysatryggingin var hluti af svonefndri F plús 2 fjölskyldutryggingu stefnanda hjá stefnda og laut m.a. að bótum vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Skilmálar F plús 2 fjölskyldutryggingarinnar sem liggja fyrir í málinu eru vátryggingarskilmálar stefnda nr. GH18 og geyma m.a. sérstaka skilmála frítímaslysatryggingarinnar.
3. Óumdeilt er að fyrrnefnt athafnaleysi lögmannsins hafi falið í sér mistök eða vanrækslu af hans hálfu og að það út af fyrir sig falli undir bótasvið starfsábyrgðartryggingarinnar. Óumdeilt er einnig að stefnandi býr eftir framangreind atvik við varanlegt heilsutjón, svo sem nánar liggur fyrir samkvæmt læknisfræðilegum gögnum í málinu sem rakin hafa verið, þ.e. álitsgerð D læknis og matsgerð B bæklunarlæknis. Umfang varanlegrar læknisfræðilegrar örorku stefnanda á heildina litið er einnig óumdeilt eða hefur ekki sætt sérstökum andmælum, þar á meðal tölulega að því er varðar forsendur og útreikning stefnanda á stefnufjárhæð málsins.
4. Aðila greinir einkum á um hvernig horfa beri á skilmála frítímaslysatryggingarinnar og orsök eða orsakir þess líkamstjóns stefnanda sem hann býr nú við. Í meginatriðum heldur stefnandi þar fram að horfa beri á framangreind atvik saman, þ.e. beinbrotsáverkana og sjúklingatryggingaratburðinn, sem orsök eða orsakir líkamstjóns stefnanda í heild sinni og ganga út frá að bótaskylda hefði á þeim grundvelli legið fyrir úr frítímaslysatryggingunni fyrir öllu líkamstjóni stefnanda vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Skilmálar tryggingarinnar hafi ekki mælt skýrlega fyrir um annað, svo sem að einungis væru greiddar bætur ef grunnáverki, þ.e. beinbrotsáverkarnir hér, væri bein og eina orsök líkamstjóns. Stefndi byggir hins vegar í aðalatriðum á því að um tvo aðskilda og óskylda tjónsatburði hafi verið að ræða og að undir bótasvið frítímaslysatryggingarinnar hefðu einungis fallið beinbrotsáverkar stefnanda og 5 stiga varanleg læknisfræðileg örorka af þeim einum. Þar sem líkamstjón stefnanda hafi ekki náð 15% lágmarki skilmála tryggingarinnar um greiðsluskyldu úr henni hefði stefnandi aldrei átt rétt á bótum úr frítímaslysatryggingunni. Af því leiði einnig að stefnandi hafi ekki fært sönnur á tjón vegna vanrækslu fyrrum lögmanns síns sem leitt gæti til bótaréttar úr starfsábyrgðartryggingu hans.
5. Af hálfu stefnda hefur frá upphafi málatilbúnaðar stefnanda á hendur honum verið viðurkennd bótaskylda úr starfsábyrgðartryggingu fyrrum lögmanns stefnanda. Um það segir m.a. í greinargerð að óumdeilt sé að atvikið, þ.e. mistök eða vanræksla lögmannsins sem áður var lýst, sé bótaskylt úr starfsábyrgðartryggingunni. Ágreiningur sé aftur á móti um hvort atvikið hafi valdið stefnanda tjóni þannig að hann ætti rétt á greiðslu bóta úr tryggingunni. Þessu samhliða hefur stefndi skírskotað til starfsábyrgðartryggingarinnar og reglna skaðabótaréttar varðandi skort á því að skilyrði um orsakasamband og sennilega afleiðingu, og þá eins og þau skilyrði gilda almennt á sviði skaðabótaréttar, gætu talist uppfyllt m.t.t. háttsemi lögmannsins.
6. Ágreiningur aðila er fyrst og fremst um efni og túlkun skilmála frítímaslysatryggingar stefnanda hjá stefnda á þá leið sem lýst hefur verið. Að mati dómsins má telja ljóst að úrlausn málsins veltur að því leyti sem helst hefur þýðingu á reglum og viðmiðum á sviði vátryggingaréttar. Þar skiptir mestu máli vátryggingarsamningur aðila, þ.e. skilmálar frítímaslysatryggingarinnar. Samkvæmt þessu og í samræmi við megináherslur í málatilbúnaði aðila verður fyrst hugað að því áður en tilefni getur talist vera til að taka afstöðu til sjónarmiða stefnda um gildi reglna og viðmiða af sviði skaðabótaréttar vegna bótaréttar úr starfsábyrgðartryggingunni.
7. Viðmið um orsakasamband á sviði vátryggingaréttar hafa verið dregin saman svo að orsakasamband teljist vera milli þess að vátryggð áhætta verði virk og þess tjóns sem varð á vátryggðum hagsmunum að því gefnu að telja megi að tjónið hefði ekki orðið ef áhættan hefði ekki orðið virk. Almennt hvílir sönnunarbyrði á vátryggðum um að atvik eigi undir bótasvið vátryggingar, þ.e. einkum um að orsök eða áhætta sem vátryggt er gegn hafi valdið tjóni. Á hinn bóginn telst hvíla á vátryggjanda að sanna að þrátt fyrir það sé honum ekki skylt að greiða bætur, þ.e. að við eigi ábyrgðartakmörkun samkvæmt vátryggingarskilmálum.
8. Á sviði vátryggingaréttar hefur verið talið að beitt verði samsvarandi viðmiðum og um sennilega afleiðingu á sviði skaðabótaréttar en þó þannig að rök mæli gegn því að þau geti náð jafnlangt við takmörkun ábyrgðar. Talið hefur verið að taka verði tillit til þess að vátryggjandi hafi með vátryggingarsamningi, gegn greiðslu iðgjalds, tekið á sig að bera fjárhagslega áhættu á því að tilteknir hagsmunir verði fyrir tjóni af vátryggðri áhættu og að óvissa um afleiðingar í því sambandi eigi því að hvíla á vátryggjanda en ekki vá- tryggðum. Einnig hafi þar þýðingu að vátryggjandi geti ef hann kýs takmarkað ábyrgð sína í vátryggingarsamningi og dreift fjárhagslegri áhættu sinni á fleiri vátryggingartaka. Jafnframt beri ekki að líta svo á að ábyrgð vátryggjanda takmarkist almennt og eingöngu við beint tjón vátryggðs, þ.e. án þess að sérstaklega hafi verið samið á þá leið. Viðmið um þetta hafa verið dregin svo saman að vátryggjandi beri að öðru jöfnu ábyrgð á öllu tjóni á vátryggðum hagsmunum sem telja megi eðlilega afleiðingu vátryggingaratburðar.
9. Verður þá horft til þess hvort stefnanda hafi tekist sönnun þess að orsök eða áhætta sem olli tjóni hans hafi fallið undir frítímaslysatryggingu hans hjá stefnda. Óumdeilt er að stefnandi varð fyrir slysi sem fellur undir vátrygginguna, þ.e. beinbrotsáverkunum 25. febrúar 2015. Á hinn bóginn er umdeilt hvort líta beri hér á allt heilsutjón stefnanda sem afleiðingar af því slysi, þ.e. nánar hvort vátryggingin hafi einnig náð yfir sjúklingatryggingaratburðinn og afleiðingar hans. Aðilar byggja þar á öndverðum skilningi á skilmálum vátryggingarinnar, eins og lýst hefur verið. Kjarna ágreinings aðila má telja hver hafi verið hin vátryggða áhætta eða orsök sem falli undir trygginguna.
10. Samkvæmt framangreindu ber almennt að líta svo á að vátryggjandi beri ábyrgð á öllu tjóni á vátryggðum hagsmunum sem telja megi eðlilega afleiðingu vátryggingaratburðar, nema ábyrgð hans hafi sérstaklega verið takmörkuð á annan veg. Í skilmálum frítímaslysatryggingar stefnanda er ábyrgð stefnda ekki takmörkuð við það að frítímaslys sem slíkt og áverkar af því, þ.e. hér beinbrotsáverkar stefnanda, þurfi að vera bein og eina orsök varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Slík ábyrgðartakmörkun er hins vegar gerð vegna annars þáttar í sömu frítímaslysatryggingu, þ.e. dánarbóta í grein 6.1.4. Um annan þátt í frítímaslysatryggingunni, tímabundinn missi starfsorku, kemur einnig fram í grein 6.3.4 sérstök ábyrgðartakmörkun stefnda m.t.t. orsaka slíks tjóns. Sé horft til samræmis milli skilmála einstakra þátta í frítímaslysatryggingunni verður ekki annað lagt til grundvallar í þessu ljósi en að fyrir liggi að stefndi hafi ákveðið að takmarka sérstaklega á þennan hátt ábyrgð sína varðandi dánarbætur og tímabundinn missi starfsorku en látið það ógert í tilviki frítímaslysatryggingar.
11. Einnig má horfa hér til greinar 4.8 í skilmálunum og samhengis hennar en stefnandi hefur m.a. sérstaklega vísað til þýðingar hennar í málinu og til þess að horfa verði heildstætt á skilmálana við túlkun þeirra. Greinin er hluti af greinum 4.3 til 4.14 í skilmálunum, í kafla 4 um bótasvið. Í þessum greinum eru settar fram almennar ábyrgðartakmarkanir stefnda vegna frítímaslysatryggingarinnar undir fyrirsögninni „Félagið greiðir ekki bætur vegna slysa sem verða:“. Með þessari fyrirsögn mælir ábyrgðartakmörkunin í grein 4.8 þannig fyrir um það, að því leyti sem hér hefur þýðingu, að félagið greiði ekki bætur vegna slysa sem verði af völdum lækningameðferðar eða skurðaðgerðar nema meðferðin sé að læknisráði vegna bótaskylds slyss og gerð á viðurkenndri heilbrigðisstofnun. Í greininni felst þannig ábyrgðartakmörkun en jafnframt sérstök undantekning frá henni við umræddar aðstæður.
12. Fyrir liggur að stefndi byggir ekki á þessari ábyrgðartakmörkun gegn kröfu stefnanda og hefur aldrei gert. Má telja óumdeilt í málinu að hún gæti ekki átt við í ljósi skilyrða hennar og atvika málsins. Fallist er á með stefnanda að orðalag og samhengi þessa ákvæðis í skilmálunum styðji enn frekar röksemdir hans og kröfugerð í málinu. Nánar tiltekið má þá ætla að hún varpi frekara ljósi á það hvaða mögulegu tilvik stefndi hafi íhugað og tekið afstöðu til við samningu skilmálanna. Um leið megi ætla að gagnályktun frá orðalagi hennar sé tæk um að bætur greiðist þá að öðru jöfnu úr tryggingunni vegna slyss sem verði vegna lækningameðferðar eða skurðaðgerðar að læknisráði á viðurkenndri heilbrigðisstofnun vegna bótaskylds slyss. Að mati dómsins verður hér einnig að ætla því þýðingu að orðalag þessa ákvæðis í skilmálunum varðar samkvæmt orðalagi sínu og samhengi annars vegar slys, sbr. fyrirsögnina, og hins vegar bótaskylt slys, sbr. greinina sjálfa, og má af því ráða að greint sé milli tveggja slysa.
13. Fallist er á með stefnanda að af andskýringarreglu vátryggingaréttar leiði að skýra beri óljós eða umdeilanleg ákvæði í skilmálum frítímaslysatryggingarinnar í óhag stefnda, eins og þegar hefur að nokkru komið fram. Fyrir liggur þar að stefndi samdi umrædda skilmála einhliða og hafði á valdi sínu að haga ábyrgðartakmörkunum eða undantekningum með öðrum eða skýrari hætti. Verður hann að bera hallann af þessu í málinu. Þannig verður ekki fallist á með stefnda að ákvæði skilmálanna verði skýrlega og ótvírætt skilin á þann hátt sem hann byggir á í málinu, einkum þá um að áskilið hafi verið að slys sem leiddi til varanlegrar örorku væri bein og eina orsök þess. Er þá einkum vísað til áðurgreindra sjónarmiða stefnda um skilgreiningu á slysi í grein 3 og orðalag í greinum 6.2.1 og 6.2.2 í skilmálunum.
14. Fyrirliggjandi læknisfræðileg sönnunargögn í málinu, þ.e. álitsgerð D og matsgerð B, eru í aðalatriðum samhljóða um meginatriði sem þýðingu hafa í málinu og mat beggja á þeim. Stefndi hefur ekki leitast við að hnekkja matsgerðinni með yfirmati eða óskað eftir viðbótarmati. Með vísan til þessa verða sjónarmið í greinargerð stefnda, sem var lögð fram áður en stefnandi aflaði matsgerðarinnar, gegn sönnunargildi álitsgerðarinnar ekki talin hafa sérstaka þýðingu í málinu.
15. Í bæði álitsgerðinni og matsgerðinni er með samsvarandi hætti að nokkru leyti greint eða leitast við að greina milli líkamstjóns stefnanda eftir annars vegar beinbrotsáverkunum og hins vegar sjúklingatryggingaratburðinum, eins og áður hefur verið rakið. Draga má þá umfjöllun saman svo að læknarnir telji þetta hugsanlega unnt að vissu marki, þannig að gert sé ráð fyrir 5 stigum miska vegna beinbrotsáverkanna ef allt hefði farið á besta veg, en 23 miskastig eru metin vegna sjúklingatryggingaratburðarins eingöngu. Um leið ber umfjöllun beggja eindregið með sér að sú aðgreining telst ekki skýr eða ótvíræð heldur sé háð fyrirvörum og óvissu, einkum þá varðandi sjálfstæðar og afmarkaðar afleiðingar af beinbrotsáverkunum. Eins og ráða má nánar af umfjöllun í álitsgerðinni og matsgerðinni um ástæður þessa verður að telja þetta skiljanlegt í ljósi þeirra atvika sem leiddu til heilsutjóns stefnanda og þá eðli máls samkvæmt einkum þá sjúklingatryggingaratburðinum sem kom til í kjölfarið. Líkamstjón stefnanda í heild sinni er samkvæmt ofangreindu metið samanlagt til 28 stiga varanlegrar læknisfræðilegrar örorku og telst liggja fyrir fullnægjandi sönnun í málinu um það atriði út af fyrir sig. Á hinn bóginn verður í ljósi ofangreinds ekki talið að fullnægjandi og ótvíræð sönnun geti talist liggja fyrir í málinu um nákvæmt umfang líkamstjóns sem stefnandi hefði hlotið af beinbrotsáverkunum eingöngu. Að mati dómsins nær sönnun í málinu um það ekki lengra en svo að annars vegar megi telja nægilega komið fram að hann hefði haft einhverjar varanlegar afleiðingar af þeim áverkum einum og sér en hins vegar sé óljóst og ósannað með nánara umfang slíkra hugsanlegra afleiðinga.
16. Að mati dómsins verður að leggja til grundvallar að bæði beinbrotsáverkar stefnanda í slysinu 25. febrúar 2015 og sjúklingatryggingaratburðurinn í framhaldinu meðan á meðferð hans á sjúkrahúsi stóð vegna þeirra hafi verið nauðsynleg skilyrði þess heilsutjóns sem hann hlaut. Með öðrum orðum liggi hvort tveggja fyrir að stefnandi hefði ekki lent á sjúkrahúsi og hlotið meðferð þar án beinbrotsáverkanna og að tjón hans hefði ekki orðið jafnumfangsmikið og raun ber vitni ef sjúklingatryggingaratburðurinn hefði ekki einnig komið til. Þá verður lagt til grundvallar að hvorug orsökin hafi eins og hér stóð á verið nægjanleg ein og sér til að valda öllu líkamstjóni stefnanda og um leið verið óháð hinni, þ.e. verið sjálfstæðar tjónsorsakir, heldur telst um samverkandi tjónsorsakir að ræða þar sem hvorug ein og sér hefði getað valdið öllu líkamstjóni stefnanda. Samkvæmt forsendum dómsins hér á undan um álitsgerð og matsgerð lækna um líkamstjón stefnanda verður einnig talið að þau sönnunargögn styðji með mun ótvíræðari hætti umfang líkamstjóns stefnanda í heild sinni heldur en sundurgreint eftir annars vegar beinbrotsáverkunum og hins vegar sjúklingatryggingaratburðinum. Telst það einnig á sinn hátt styðja að illmögulegt megi telja að greina nægilega nákvæmlega milli þessara tveggja atburða sem aðskilinna og sjálfstæðra tjónsorsaka og um leið afleiðinga hvorrar um sig. Samkvæmt þessu er hafnað röksemdum stefnda um að líta beri á tilvikin tvö með þeim hætti vegna úrlausnar ágreinings aðila í þessu dómsmáli. Nefna má þar einnig að dómafordæmi sem stefndi hefur vísað til að þessu leyti, þ.e. landsréttardómur í máli nr. 154/2018, varðar að mati dómsins ekki nægilega sambærileg atvik að þessu leyti. Má þar t.d. nefna að tjónsorsakir í þessu máli standa í mun nánari innbyrðis tengslum og samhengi hvað varðar tíma og aðrar aðstæður heldur en þau tvö bílslys með eins mánaðar millibili sem um- ræddur dómur varðaði.
17. Í ljósi framangreinds verður að fallast á með stefnanda að undir bótasvið frítímaslysatryggingar hans hjá stefnda vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku hafi heyrt að bæta honum alla varanlega læknisfræðilega örorku hans sem leiddi fyrst af beinbrotsáverkum hans og síðan sjúklingatryggingaratburðinum í kjölfarið, enda telst stefndi ekki hafa sannað að skilmálar tryggingarinnar hafi undanþegið stefnda greiðsluskyldu við slíkar aðstæður. Vátryggð áhætta eða tjónsorsök samkvæmt tryggingunni verður þannig ekki talin hafa einskorðast við beinbrotsáverka stefnanda og hugsanlegar afleiðingar af þeim eingöngu, svo langt sem unnt mætti á annað borð telja að áætla þær, heldur hafi hún einnig tekið til síðari tengdra og samverkandi orsaka sem leiddu til meira heilsutjóns fyrir hann og raungerðu það að fullu, þ.e. sjúklingatryggingaratburðarins. Í þessu felst þá einnig að uppfyllt telst það viðmið um orsakasamband í vátryggingarétti sem lýst var hér að framan.
18. Eins og atvikum málsins er háttað verður einnig lagt til grundvallar að tjón stefnanda hafi verið eðlileg afleiðing, í áðurnefndum skilningi, af þeim orsökum sem það leiddi af. Þar eru í fyrsta lagi höfð í huga þau sjónarmið sem áður hafa verið rakin um eðlis- eða áherslumun milli skaðabótaréttar og vátryggingaréttar varðandi beitingu þess háttar skilyrða. Einnig er horft til þess að viðurkennt er í bótarétti að jafnvel þótt afleiðingar af bótaskyldum atburði verði taldar óvenjulegar, svo sem hér má telja, og þá m.a. við þær aðstæður ef tjónþoli er á einhvern hátt viðkvæmari en almennt gerist, þurfi mikið til að koma til þess að ábyrgð á líkamstjóni verði takmörkuð vegna slíkra aðstæðna. Í því samhengi má telja út af fyrir sig óumdeilt í málinu, eins og stefnandi hefur vísað til og byggir á, að brátt þrýstingsheilkenni sé vel þekktur fylgikvilli vegna brots í fótlegg. Fær það einnig stuðning í gögnum málsins, svo sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í máli stefnanda og einkum þá í matsgerð B. Af matsgerðinni og framburði matsmanns fyrir dómi má einnig ráða að eins og atvik voru í máli stefnanda hafi að ýmsu leyti verið aukin áhætta á að hann fengi slíkt heilkenni, þ.e. vegna eðlis beinbrota hans, aldurs og kyns hans, meðhöndlunar hans með mergnagla og á vissan hátt einnig vegna gifsumbúða sem hann fékk. Matsmaður lýsti í matsgerðinni og fyrir dóminum því áliti sínu í þessu sambandi að stefnandi hefði verið áhættusjúklingur m.t.t. þess að þróa með sér brátt þrýstingsheilkenni.
19. Ekki teljast efni til að ætla því sérstaka þýðingu eða mæla gegn ofangreindri niðurstöðu þó svo að afleiðingar, þ.e. líkamstjón, stefnanda af hinu bráða þrýstingsheilkenni verði taldar hafa leitt af drætti á greiningu þess eða á annan hátt af því að meðferð á sjúkrahúsinu hafi verið ábótavant. Í því sambandi þykir ekki verða skilyrðislaust horft til forsendna og umfjöllunar í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að greiða bætur til stefnanda samkvæmt ákvæðum þágildandi laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000, þ.e. þegar virt eru ákvæði þeirra laga um grundvöll og ákvörðun bóta og forsendur fyrir þeim sem og málsmeðferð við ákvörðun slíkra bóta. Því til viðbótar er í bótarétti almennt gengið út frá því viðmiði að valdi þriðji maður því að afleiðingar frumtjóns verði meiri en ella hefðu orðið sé meginreglan sú að atbeini þriðja manns hafi að öðru jöfnu ekki áhrif á bótaskyldu þess sem ábyrgð beri á frumtjóni. Loks verður ekki séð að sérstök ábyrgðartakmörkun á þessa leið hafi komið fram í skilmálum frítímaslysatryggingar stefnanda hjá stefnda. Mætti raunar í ljósi áðurnefnds ákvæðis í grein 4.8 í skilmálunum og undantekningar frá því telja nær lagi að skilmálarnir hafi þvert á móti gert ráð fyrir að komið gæti til útgreiðslu bóta vegna slyss sem yrði við meðferð að læknisráði á viðurkenndri heilbrigðisstofnun vegna bótaskylds slyss.
20. Samkvæmt öllu framangreindu verður lagt til grundvallar að stefnandi hafi, eins og þetta mál hefur verið lagt fyrir dóminn, fært fram nægilega sönnun þess að hann hefði átt rétt til bóta úr frítímaslysatryggingu sinni hjá stefnda vegna allrar metinnar varanlegrar læknisfræðilegrar örorku sinnar, sem stefnandi byggir á að nemi og hafi numið 25%. Í því felst þar með að ekki hafi getað átt við skilmáli tryggingarinnar um 15% lágmark slíkrar örorku til þess að til greiðslu bóta kæmi, svo sem stefndi hefur einkum byggt á gegn þessu. Öðrum röksemdum og sjónarmiðum sem stefndi hefur fært fram gegn þessu hefur einnig verið hafnað, svo sem annars leiðir af forsendum dómsins hér á undan.
21. Af þessu leiðir að ekkert sérstakt sem á annað borð hefur verið fjallað um í þessu máli verður talið hafa staðið í vegi fyrir því á sínum tíma, þegar stefnandi fól fyrrum lögmanni sínum hagsmunagæslu, að stefnandi ætti rétt á bótum úr frítímaslysatryggingu sinni á þessum grundvelli. Við úrlausn málsins ber því að miða við að stefnandi hafi fært fram nægar sönnur þess að hann hafi orðið fyrir tjóni vegna óumdeildra mistaka eða vanrækslu lögmannsins við þá hagsmunagæslu. Í málinu reynir hins vegar ekki beint á greiðslu úr frítímaslysatryggingu stefnanda heldur úr starfsábyrgðartryggingunni sem fyrrum lögmaður stefnanda hafði hjá stefnda. Verður loks vikið að því sem telst þurfa að fjalla um í því sambandi og að öðru leyti við úrlausn málsins.
22. Við meðferð málsins hefur stefndi sem fyrr greindi í ýmsu sambandi hreyft röksemdum í þá átt að niðurstaða málsins eða tiltekinna þátta þess ráðist af almennum reglum eða meginreglum skaðabótaréttar en ekki vátryggingaréttar. Þessu hefur einkum verið haldið fram í því samhengi að bótaskylda úr starfsábyrgðartryggingu lögmanns grundvallist á hinu fyrrnefnda, svo sem varðandi orsakatengsl og sennilega afleiðingu og þá meginreglu að menn verði ekki taldir bera skaðabótaábyrgð á tjóni sem þriðji maður hafi valdið með háttsemi sinni. Nánar hefur þá verið vísað til þess að líkamstjón stefnanda vegna sjúklingatryggingaratburðarins hafi orðið vegna mistaka við meðferð stefnanda á sjúkrahúsinu sem fyrrum lögmaður stefnanda hafi hvergi komið nærri. Stefndi hefur þar jafnframt vísað til þess að ekki geti talist sennileg afleiðing af mistökum lögmannsins að honum væri gert að greiða bætur vegna tjóns sem þegar hefði verið bætt af hálfu Sjúkratrygginga Íslands. Þá fæli slík niðurstaða í sér að tjón stefnanda yrði tvíbætt og færi það gegn meginreglu skaðabótaréttar um tilgang og takmörk bóta, þ.e. að bætur miðuðust við að tjónþoli yrði eins settur og ef tjón hefði ekki orðið og hann ætti ekki að hagnast á tjónsatburði.
23. Að því er varðar annað en það sem sérstaklega er vikið að hér á eftir er síðastnefndum röksemdum stefnda hafnað með vísan til fyrri forsendna dómsins í efnisgrein 64 hér á undan.
24. Á meðal gagna málsins eru skilmálar umræddrar starfsábyrgðartryggingar, þ.e. vátryggingarskilmálar stefnda nr. AP21. Samkvæmt greinum 3 og 4 í skilmálunum tekur vá- trygging samkvæmt þeim til skaðabótakröfu á hendur vátryggðum og bætir almennt fjártjón viðskiptamanns vátryggðs sem leiðir af gáleysi í störfum hans sem lögmanns eða starfsmanns hans. Af hálfu stefnda hefur verið vísað til síðastnefndra ákvæða en aðilar hafa annars ekki fjallað að marki um eða byggt á öðrum skilmálum tryggingarinnar. Í skilmálunum er mælt fyrir um tiltekin tilvik sem tryggingin bætir ekki og sérstakar takmarkanir á bótaskyldu. Engin slík ákvæði þar verða talin geta haft þýðingu vegna úrlausnar málsins.
25. Að mati dómsins verður almennt að leggja til grundvallar að orsakatengsl séu fyrir hendi á milli þeirrar háttsemi lögmanns að halda ekki fram kröfu umbjóðanda síns innan tímafrests og hins vegar þess að viðkomandi krafa falli niður eða ónýtist á annan hátt. Jafnframt má almennt líta svo á að það síðarnefnda teljist sennileg afleiðing af því fyrrnefnda. Í bótarétti er gengið út frá því að vegna sérfræðiábyrgðar sé að ýmsu leyti dregið úr kröfum um sönnun orsakatengsla. Liggi fyrir mistök eða vanræksla sérfræðings og líkur séu til þess að tjón hafi orðið vegna þeirra sé sönnunarbyrði um afleiðingar snúið við þannig að á sérfræðingnum hvíli að sanna að hin saknæma háttsemi hans hafi þrátt fyrir allt ekki valdið tjóni. Óumdeilt er í þessu máli að fyrrum lögmaður stefnanda hafi gert mistök eða sýnt af sér vanrækslu með því að halda ekki fram í tæka tíð kröfu stefnanda gagnvart stefnda á grundvelli frítímaslysatryggingarinnar. Niðurstaða dómsins hér á undan er sú að leggja verði til grundvallar við úrlausn málsins, enda hefur stefndi ekki fært sönnur á annað, að stefnandi hafi nægilega sýnt fram á að hann hefði átt gilda kröfu á þeim grundvelli. Þar verður jafnframt að líta svo á að lögmaðurinn hafi a.m.k. mátt gera ráð fyrir því að svo væri og þannig getað séð fyrir að hugsanlega hlytist tjón af því ef krafan ónýttist vegna frestsskilyrða. Samkvæmt framangreindu hvílir á stefnda sönnunarbyrði fyrir því að önnur skilyrði bótaábyrgðar en sönnun tjóns, þ.e. um orsakatengsl og sennilega afleiðingu, hafi allt að einu valdið því að mistök lögmannsins verði ekki talin bótaskyld úr starfsábyrgðartryggingunni. Þykir hann ekki hafa sýnt fram á það og verður því þessum röksemdum hans hafnað. Þar með verður talið liggja nægilega fyrir að atvikið teljist bótaskylt úr starfsábyrgðartryggingunni.
26. Loks verður ekki fallist á með stefnda að gegn kröfu stefnanda mæli að hann hafi þegar fengið bætur vegna sjúklingatryggingaratburðarins frá Sjúkratryggingum Íslands. Stefnandi tók og greiddi iðgjald af frítímaslysatryggingunni hjá stefnda. Rétt til bóta úr henni verður að telja óháðan þeim rétti sem stefnandi nýtti sér til að krefjast bóta samkvæmt þágildandi lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000, sbr. nú lög nr. 47/2024 um sama efni. Vísað er þar nánar til fyrri forsendna dómsins í þessu sambandi og til hliðsjónar einnig til dóma Hæstaréttar 6. apríl 2017 í máli nr. 525/2016 og 6. nóvember 2024 í máli nr. 9/2024.
27. Samkvæmt öllu framangreindu verður fallist á dómkröfu stefnanda í málinu, sem eins og áður greindi hefur ekki sætt andmælum hvað varðar fjárhæð hennar eða forsendur.
28. Stefndi mótmælir vaxta- og dráttarvaxtakröfum stefnanda með almennum hætti en án sérstakra röksemda. Í ljósi niðurstöðu málsins og forsendna dómsins fyrir henni er fallist á röksemdir stefnanda að þessu leyti og verða vextir og dráttarvextir dæmdir í samræmi við kröfugerð hans.
29. Eftir niðurstöðu málsins og samkvæmt 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 á stefnandi rétt til málskostnaðar úr hendi stefnda. Stefnandi nýtur gjafsóknar í málinu. Hún er takmörkuð við réttargjöld og þóknun lögmanns við rekstur málsins. Gjafsóknarkostnaður stefnanda, þ.e. málflutningsþóknun lögmanns hans, greiðist úr ríkissjóði og þykir hæfilega ákveðinn 1.425.000 krónur, með hliðsjón af tímaskýrslu lögmanns stefnanda og reglum dómstólasýslunnar nr. 1/2026. Samkvæmt dómvenju er virðisaukaskattur á málflutningsþóknun ekki meðtalinn í þeirri fjárhæð enda ber að greiða hann í ríkissjóð. Stefnda verður gert að greiða framangreindan gjafsóknarkostnað stefnanda auk virðisaukaskatts, samtals 1.767.000 krónur, til ríkissjóðs, sbr. 128. gr. laga nr. 91/1991. Annar málskostnaður stefnanda er samkvæmt málskostnaðarreikningi og gögnum frá stefnanda gjald vegna notkunar á álitsgerð D og vegna matsgerðar B, samtals 809.792 krónur, og verður stefnda gert að greiða stefnanda þá fjárhæð. Stefnda verður samkvæmt þessu gert að greiða samtals 2.576.792 krónur í málskostnað, eins og nánar greinir í dómsorði.
30. Kristín Anna Arnalds lögmaður flutti málið fyrir stefnanda og Halldór Hrannar Halldórsson lögmaður fyrir stefnda.
31. Finnur Þór Vilhjálmsson héraðsdómari kveður upp dóminn. Gætt var ákvæða síðari málsliðar 1. mgr. 115. gr. laga nr. 91/1991. Dómari tók við meðferð málsins 5. janúar 2026 en kom fram að því ekki að henni.

Dómsorð:

Stefndi, VÍS tryggingar hf., greiði stefnanda, A, 2.159.112 krónur með vöxtum samkvæmt 8. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 26. febrúar 2018 til 6. október 2022 en með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. sömu laga frá þeim degi til greiðsludags.

Stefndi greiði 2.576.792 krónur í málskostnað, þar af 1.767.000 krónur til ríkissjóðs vegna gjafsóknarkostnaðar stefnanda að meðtöldum virðisaukaskatti og 809.792 krónur til stefnanda vegna annars málskostnaðar hans.

Gjafsóknarkostnaður stefnanda, 1.425.000 krónur, greiðist úr ríkissjóði.