Dómstólaleit

Dómur

Mál þetta, sem dómtekið var að lokinni aðalmeðferð, 10. nóvember sl., var höfðað með stefnu, birtri 6. janúar 2023, af stefnanda, A, [...], á hendur Tryggingastofnun ríkisins, Hlíðasmára 11, Kópavogi. Stefnandi krefst þess aðallega að ákvörðun stefnda, þann 8. janúar 2019, um að hafna umsókn stefnanda um endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð fyrir tímabilið 29. janúar 2018 til 1. febrúar 2019 verði dæmd ógild og að viðurkennt verði með dómi að stefnandi eigi rétt á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 fyrir tímabilið 29. janúar 2018 til 1. febrúar 2019.

Stefnandi krefst þess til vara að ákvörðun stefnda, þann 26. febrúar 2019, um að hafna umsókn stefnanda um endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 fyrir tímabilið 29. janúar 2018 til 1. febrúar 2019 verði dæmd ógild og að viðurkennt verði með dómi að stefnandi eigi rétt á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 fyrir tímabilið 29. janúar 2018 til 1. febrúar 2019. Þá krefst stefnandi í báðum tilvikum málskostnaðar af stefnda m.t.t. virðisaukaskatts.

Stefndi krefst sýknu af kröfum stefnanda sem og málskostnaðar úr hennar hendi, en til vara að málskostnaður verði látinn falla niður.

Málsatvik

Tildrög málsins eru þau að stefnandi varð fyrir meiðslum á hné vinstri fótar þann 29. janúar 2018 þegar hún settist upp í sófa heima hjá sér. Kveðst stefnandi hafa sett vinstri fótinn undir sig þegar hún hugðist þá setjast upp í umrætt sinn en þá hafi smollið í hnénu.

Í sjúkradagpeningavottorði B, heimilislæknis, dags. 9. febrúar 2018, kemur fram að stefnandi hafi leitað til hans daginn eftir að meiðslin áttu sér stað. Þar kemur einnig fram að stefnandi eigi sögu um „chondromalaciu“ og vandamál með hné en læknirinn taldi liðmús („osteochondritis dissecans“) valda óvinnufærni hennar.

Stefnandi sótti um endurhæfingarlífeyri hjá stefnda þann 5. apríl 2018. En með bréfi stefnda til stefnanda, 16. apríl 2018, var stefnandi upplýst um þá ákvörðun stefnda að þeirri umsókn hennar væri synjað. Ekki þóttu rök til þess að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing taldist ekki vera í gangi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007.

Í læknisvottorði C bæklunarlæknis, dags. 18. apríl 2018, kemur fram að stefnandi sé með slæma osteochondritis dissecans í vinstra hné. Hún hafi undirgengist liðspeglunaraðgerð og microfracturing-meðferð þann 6. apríl 2018 og að hún yrði lengi að endurhæfast og hugsanlega þyrfti fleiri aðgerða við síðar.

Í læknisvottorði B, dags. 16. maí 2018, vegna umsóknar stefnanda um örorkubætur lífeyristrygginga kemur fram að auk sjúkdómsgreiningarinnar osteochondritis dissecans hafi hún glímt við kvíðaröskun til margra ára. Hún væri að jafna sig eftir aðgerð á alvarlegum hnésjúkdómi og þyrfti hvíld, óvíst væri um árangur.

Í læknisvottorði D læknis, dags. 3. júlí 2018, til þjónustumiðstöðvar E vottaði læknirinn að stefnandi væri enn óvinnufær og óskað var eftir framfærslu þar til stefnandi fengi örorkubætur.

Stefnandi sótti um örorkulífeyri hjá stefnda þann 19. júní 2018. Með bréfi stefnda til stefnanda, 24. júlí 2018, var umsókn stefnanda um örorkumat synjað, þar sem ekki var talið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hennar væri ekki fullreynd.

Í vottorði F læknis, dags. 3. ágúst 2018, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri kemur fram að stefnandi væri í rannsóknum og yrði í endurhæfingarmeðferð í framhaldinu, að rannsóknarvinnunni afstaðinni. Skoðun lækna stefnanda sé sú að hún þurfi frekari greiningu á umræddum vanda. Óvinnufærni væri algerlega af völdum sjúkdómsins osteochondritis dissecans, hafi ekki með önnur einkenni að gera þótt þau kunni að hrjá hana. Þá segir að tillaga að meðferð sé áframhaldandi rannsóknir og nánari greining á sjúkdómi sem orsakaði óvinnufærni, svo endurhæfing í kjölfar annarrar meðferðar. Líkleg endurhæfing sé sjúkraþjálfun, starfsendurhæfing og nám.

Stefnandi sótti þá í annað sinn um endurhæfingarlífeyri hjá stefnda 27. ágúst 2018. Með bréfi stefnda til stefnanda 13. september 2018 var stefnandi upplýst um þá ákvörðun stefnda að umsókninni væri synjað. Byggði það á sama grunni og áður, ekki þóttu rök til að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing taldist ekki vera í gangi.

Í bréfi C bæklunarlæknis til G bæklunarskurðlæknis 17. október 2018 óskar sá fyrrnefndi eftir áliti síðarnefnds á hnjám stefnanda og jafnvel að henni verði komið til Svíþjóðar í aðgerð er ekki sé framkvæmd hér á landi.

Í starfsendurhæfingarmati VIRK starfsendurhæfingarsjóðs, 30. nóvember 2018, sem framkvæmd var á grundvelli skoðunar, 25. október 2018, kemur fram að stefnandi hafi ekki orðið betri eftir hnéspeglunaraðgerðina og að læknir hennar telji hana þurfa til Svíþjóðar í aðgerð. Til standi að hún fái sterasprautur í hné og hitti síðan annan bæklunarlækni í byrjun desember til að fá álit á hné. Þá að stefnandi sé í mikilli þörf fyrir að málum hennar sé fylgt eftir með uppvinnslu í heilbrigðiskerfi og síðan endurhæfingu en sé alls ekki tilbúin í starfsendurhæfingu eins og staðan sé en gæti hugsanlega átt þar heima síðar.

Í læknabréfi G bæklunarskurðlæknis til C bæklunarlæknis, 4. desember 2018, kemur fram að stefnandi þurfi að byrja í „aktífri sjúkraþjálfun og komast einnig í ferli hjá VIRK. Ekki grundvöllur fyrir brjósktransplantation fyrr en þessar meðferðir eru komnar í gang. Endurmat eftir 3 mánuði“.

Stefnandi sótti í þriðja sinn um endurhæfingarlífeyri hjá stefnda 14. desember 2018. Stefnandi lagði fram með umsókn endurhæfingaráætlun B heimilislæknis, dags. 18. desember 2018, með gildistíma frá 29. janúar 2018 til 31. mars 2019. Þar segi að bæklunarlæknir hafi sett upp plan, stefnandi þurfi sjúkraþjálfun í þrjá mánuði og ekki verði grundvöllur brjóskaðgerðar metinn fyrr en að því loknu. Lagt sé upp með eftirfarandi áætlun: 1. Áframhaldandi meðferð og eftirlit bæklunarlæknis. Taka þurfi afstöðu til aðgerðar eftir endurhæfingu. 2. Sjúkraþjálfun 3 mánuði. 3. Viðtöl við heimilislækni. 4. Kvíðameðferð. 5. Verkjalyfjameðferð. 6. Tilvísun til Virk hafi verið send.

Með bréfi stefnda til stefnanda, 27. desember 2018, var stefnanda leiðbeint um að hún þyrfti einnig að skila inn eftirfarandi gögnum svo unnt væri að meta umsókn hennar: Staðfestingu frá sjúkraþjálfara á því hvenær meðferð hefst/hófst og hversu oft meðferð er fyrirhuguð á tímabilinu. Í kjölfarið skilað stefnandi inn bréfi, dags. 4. janúar 2019, frá I sjúkraþjálfun um það að hún væri á biðlista þar og að hún væri í svokölluðum forgangi 1 frá 4. desember að telja og reiknað væri með því að hún kæmist að fljótlega. Með bréfi stefnda til stefnanda 8. janúar 2019 var stefnandi upplýst um þá ákvörðun stefnda að umsókn hennar væri synjað. Var synjun byggð á því að ekki þóttu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing taldist enn ekki vera hafin. Þar kom fram að greiðslur endurhæfingarlífeyris taki ekki eingöngu mið af því tímabili sem viðkomandi sé óvinnufær heldur þurfi umsækjandi að taka þátt í endurhæfingu með áherslu á endurkomu á vinnumarkað. Þá kom fram að stefnandi uppfyllti því ekki skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007. Í bréfinu var stefnanda leiðbeint um að yrði breyting á endurhæfingu hennar eða aðstæðum væri hægt að leggja fram nýja umsókn og endurhæfingaráætlun auk gagna frá fagaðilum sem staðfestu virka þátttöku í endurhæfingu. Þá var leiðbeint um að hún gæti óskað eftir nánari rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með skriflegri beiðni innan 15 daga frá móttöku hennar og unnt væri að kæra ákvörðunina til úrskurðarnefndar velferðarmála innan þriggja mánaða. Stefnandi óskaði hvorki eftir nánari rökstuðningi fyrir ákvörðuninni né heldur kærði hún hana. Stefnandi sótti þá í fjórða sinn um endurhæfingarlífeyri hjá stefnda 28. janúar 2019. Lagði stefnandi fram með umsókninni endurhæfingaráætlun H sjúkraþjálfara, dags. 21. febrúar 2019, með gildistíma frá 29. janúar 2018 til 31. mars 2019. Þar er markmið og tilgangur endurhæfingar tilgreindur og að stefnt sé að aðgerð á hné eftir 3 mánaða endurhæfingu, gangi þjálfun vel. Þá kemur fram að lagt sé upp með eftirfarandi áætlun: 1. Æfingaþjálfun, áhersla á aukna virkni, gönguferðir, ganga stiga og fleira til að auka úthald og almenna hreysti. Heimaæfingar til að styrkja hné. 2. Sjúkraþjálfun 2–3 x í viku. Sérhæfð þjálfun undir handleiðslu sjúkraþjálfara sem og einkennameðferð vegna verkja frá hné. 3. Eftirfylgni með framgangi hjá heimilislækni 1 sinni í mánuði. Tímabil virknieflandi aðgerða/starfsendurhæfingar sé frá 25. janúar 2019 til 1. janúar 2020. Í bréfi stefnda til stefnanda 26. febrúar 2019 kemur fram að skilyrði um endurhæfingu séu uppfyllt frá 1. febrúar 2019 til 30. júní 2019. Þá, að stefnda hafi borist læknisvottorð, endurhæfingaráætlun og umsókn um endurhæfingarlífeyri. Þá, að í umsókn sé óskað eftir að endurhæfingartímabil hefjist 28. janúar 2018, en heimilt sé að veita greiðslu frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að öll skilyrði séu uppfyllt og sé mat því frá 1. febrúar 2019. Samþykkt sé að meta endurhæfingartímabil í fimm mánuði út frá fyrirliggjandi gögnum.

Endurhæfingarlífeyrir stefnanda var síðan framlengdur af stefnda í áföngum frá 1. júlí 2019 og til 31. júlí 2020 þegar fallist var á umsókn stefnanda um örorkulífeyri. Stefnandi var því á endurhæfingarlífeyri í alls 18 mánuði eftir að umsókn var samþykkt. Með bréfi stefnda til stefnanda, dags. 25. ágúst 2020, samþykkti stefndi umsókn stefnanda um örorkulífeyri fyrir tímabilið 1. ágúst 2020 til 31. júlí 2022. Síðar fékk stefnandi samþykkt endurmat á örorku fyrir tímabilið 1. ágúst 2022 til 31. júlí 2024.

Í bréfi stefnda til þáverandi lögmanns stefnanda, dags. 23. ágúst 2021, kemur fram, hvað varði þær ákvarðanir stefnda sem mál þetta varðar, að synjun á umsókn stefnanda um endurhæfingarlífeyri í desember 2018 hafi einkum stafað af því að hún hafi þá ekki lagt fram öll tilskilin gögn sem nauðsynleg hafi verið svo að unnt væri að meta rétt hennar til endurhæfingarlífeyris. Þeim skilyrðum hafi ekki verið fullnægt fyrr en í febrúar 2019. Stefnandi unir þessu ekki og vill ná fram rétti sínum með kröfu um ógildingu ákvörðunar stefnda og viðurkenningu á þeim réttindum til endurhæfingarlífeyris er hún telji sig hafa átt á umræddu tímabili, en stefndi telur skilyrði ekki hafa verið uppfyllt og krefst sýknu.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Stefnandi byggir aðalkröfu sína í meginatriðum á því að hún hafi uppfyllt skilyrði laga til að eiga rétt á endurhæfingarlífeyri frá 29. janúar 2018 til 1. febrúar 2019, en stefndi hafi hvorki uppfyllt leiðbeiningarskyldu, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, né skyldu sína til að sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin, sbr. 10. gr. laganna. Ákvörðun stefnda frá 8. janúar 2019, þar sem umsókn stefnanda um endurhæfingarlífeyri vegna umrædds tímabils hafi verið hafnað, sé í andstöðu við lög nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, lög nr. 100/2007 um almannatryggingar, stjórnsýslulög nr. 37/1993, lögmætisreglu stjórnsýsluréttar og meginregluna um skyldubundið mat.

Ekki sé þá nauðsynlegt að krefjast sérstaklega ógildingar á tveimur fyrri ákvörðunum stefnda, þ.e. frá 16. apríl og 18. september 2018. En með umsókn stefnanda um endurhæfingarlífeyri frá 19. desember 2018 hafi verið óskað eftir því að hann yrði greiddur frá 29. janúar 2018 og næstu mánuði frá dagsetningu umsóknar. Hafi því ekki einungis verið um að ræða beiðni stefnanda um greiðslu lífeyris til næstu mánaða heldur einnig um að stefndi myndi falla frá fyrri ákvörðunum sínum um að synja beiðni stefnanda um endurhæfingarlífeyri, þ.e. fyrrnefndu ákvörðunum stefnda frá 16. apríl og 13. september 2018.

Stefnandi hafi uppfyllt skilyrði þágildandi 7. gr. laga nr. 99/2007 fyrir greiðslu á endurhæfingarlífeyri og önnur skilyrði laganna. Stefndi hafi hafnað umsóknum hennar á þeim eina grunni að stefndi hafi talið skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007, um að umsækjandi bóta taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði, þá ekki hafa verið uppfyllt. En í stjórnvaldsákvörðunum stefnda hafi hvorki verið tiltekið sérstaklega að það vantaði nokkur gögn né heldur hafi stefnanda þá verið leiðbeint um að afla tiltekinna gagna.

Greiða eigi endurhæfingarlífeyri frá þeim tímapunkti þá ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings verði til frambúðar þrátt fyrir að tilskildum gögnum sé skilað síðar en á þeim tímapunkti. Önnur túlkun sé í andstöðu við 7. gr. laga nr. 99/2007 enda komi þar hvergi fram að réttur til endurhæfingarlífeyris hefjist þegar öll gögn hafi verið lögð fram.

Hvað varði þá skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007, um að umsækjandi um bætur taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði, byggi stefnandi á því að enga skilgreiningu sé að finna á orðinu „endurhæfingu“ í lögunum og þar með séu ekki til staðar nein viðmið um það hvenær umsækjendur teljist vera í endurhæfingu eða hvað geti talist vera hluti af endurhæfingu viðkomandi. Engar lágmarkskröfur séu gerðar til endurhæfingar, en einu kröfurnar í lögunum séu að endurhæfing skuli hafa starfshæfni viðkomandi að markmiði. Stefnda hafi borið að viðhafa einstaklingsbundið mat á því hvort stefnandi hafi tekið þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði með fullnægjandi hætti. Slíkt skyldubundið mat hafi ekki farið fram af hálfu stefnda þá stofnunin hafi ekki farið eftir læknisfræðilegum ráðleggingum lækna stefnanda um viðeigandi meðferð og endurhæfingu, heldur virst fara eftir stöðluðu verklagi um að í endurhæfingu felist það að fara í meðferð til sjúkraþjálfara. En ekki sé hægt að hefja sjúkraþjálfun fyrr en búið sé að staðfesta hvað hrjái sjúkling eða framkvæma nauðsynlega aðgerð. Stefnandi telji að undir hugtakið endurhæfing í 7. gr. laga nr. 99/2007 heyri t.a.m. rannsókn á því hvað ami að viðkomandi, læknisfræðilegar aðgerðir og hvíld að læknisráði. Að öðrum kosti yrði endurhæfingarlífeyrir einungis greiddur í þeim tilvikum þá umsækjendur væru í „virkri“ endurhæfingu eins og stefndi telji að eigi að túlka skilyrði 7. gr. laganna. Slíkt myndi leiða til verulegrar eyðu á réttindum fólks til endurhæfingarlífeyris, t.a.m. þegar umsækjandi sé sannanlega haldinn sjúkdómi eða hafi lent í slysaatviki en læknum hafi enn ekki tekist að finna út nákvæmlega hvað ami að, sem þó sé jafnan grundvallaratriði fyrir ákvörðun um hvers konar endurhæfing, virk eða óvirk, sé valin og best til þess fallin að koma umsækjanda sem fyrst aftur út á vinnumarkaðinn. Eins sé háttað um læknisaðgerðir, en oft sé „virk“ endurhæfing ekki ákjósanleg fyrr en eftir að liðið hafi tiltekinn tími frá aðgerð.

Unnið hafi verið andstætt lögmætisreglu stjórnsýsluréttar og því ólögmætt af stefnda að gera óljósa og óskilgreinda kröfu um virka endurhæfingu eða hafna bótarétti stefnanda á grunni órökstuddrar fullyrðingar um að endurhæfing væri ekki í gangi. Um sé að ræða nýtt óskilgreint og ólögbundið skilyrði sem stefndi hafi með ólögmætum hætti krafist að umsækjandi uppfyllti til viðbótar við skilyrðin sem séu í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007.

Þar sem skilgreiningu á hugtakinu „endurhæfing“ skorti í lögunum verði að túlka það hugtak með rúmum hætti og stefnanda í hag. Slíkur skortur á skilgreiningu hafi kallað á það að stefndi upplýsti málið betur eða leiðbeindi stefnanda með skýrum hætti, sbr. 7. og 10. gr. laga nr. 37/1993 og 45. og 46. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Hvað varði skilyrði 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um endurhæfingaráætlun sem skilyrði réttar til endurhæfingarlífeyris beri stefnda að leggja einstaklingsbundið mat á það hvort sýnt þyki að sú fyrirhugaða endurhæfing sem gerð sé grein fyrir í endurhæfingaráætluninni, þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með starfshæfni að markmiði. Það sama eigi við um þegar hafna endurhæfingu ef upplýsingar um hana liggja fyrir þegar kemur að afgreiðslu umsóknar. Af því leiði að stefnda beri að meta hvert tilvik fyrir sig með hliðsjón af endurhæfingaráætlun umsækjanda. Stefnandi hafi þurft að reiða sig á heimilislækni og treysta á að hann myndi senda inn fullnægjandi endurhæfingaráætlun og læknisvottorð svo stefndi myndi samþykkja beiðni um endurhæfingarlífeyri. Það traust hafi stefnandi lagt á heimilislækni á grunni krafna um slíkt fyrirkomulag frá stefnda, án þess að fyrir lægju skýrar lagakröfur um form og efni endurhæfingaráætlunar eða viðmið um hvað gæti talist til endurhæfingar eða ekki. Stefndi hafi tekið ákvörðun, 8. janúar 2019, í máli stefnanda á grunni ófullnægjandi gagna og/eða upplýsinga. Málið hafi því ekki verið nógu upplýst, sbr. 10. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 46. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, og ekki farið fram það einstaklingsbundna mat á aðstæðum stefnanda er 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 geri ráð fyrir. Stefnda hafi borið að sjá til þess að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar lægju fyrir áður en ákvörðunin var tekin. Stefnandi hafni því að stefndi hafi uppfyllt framangreindar skyldur sínar við töku ákvörðunarinnar. Stefndi hafi ekki óskað eftir frekari gögnum eða upplýsingum frá stefnanda eða heimilislækni hennar í kjölfar umsókna stefnanda um endurhæfingarlífeyri. Engin tilraun hafi verið gerð af hálfu stefnda til að upplýsa málið frekar áður en tekin hafi verið íþyngjandi ákvörðun um að hafna rétti stefnanda til endurhæfingarlífeyris. Þó hafi verið tilefni til þess, m.a. vegna erfiðleika lækna við að finna út hvað hefði gerst í vinstra hné stefnanda 29. janúar 2018 vegna liðspeglunaraðgerðar og microfracturingar er hún fór í 6. apríl 2018 og ástands hennar að öðru leyti. Stefndi hafi þá brotið gegn 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 45. gr. laga nr. 100/2007 er kveði á um leiðbeiningarskyldu stefnda. Skortur á leiðbeiningum frá stefnda til stefnanda, eða þeirra fagaðila sem sáu um gerð endurhæfingaráætlunar eða annarra gagna, hafi leitt til þess að stefnandi eða fagaðilarnir hafi ekki fengið tækifæri til þess að bæta úr þeim göllum er verið hafi á umsókn stefnanda um endurhæfingarlífeyri. Stefnda hafi borið að leiðbeina stefnanda eða fagaðilum um hvenær endurhæfing gæti talist vera hafin, hvenær hún teldist virk, hvaða gallar væru á endurhæfingaráætlun hennar og hvort skortur væri á gögnum. Stefnandi hafi verið í þeirri stöðu að þurfa að treysta á ráðgjöf og áætlanir sérfræðinga er séð hafi um endurhæfingu hennar. Því hafi verið mikilvægt af stefnda að setja mál stefnanda í viðeigandi farveg og veita fullnægjandi leiðbeiningar. Sé því um að ræða aukna leiðbeiningarskyldu til stefnanda sem stefndi hafi ekki uppfyllt.

Stefnandi byggi varakröfu sína á sömu framangreindu málsástæðum, röksemdum og lagarökum og fram komi í tengslum við framangreinda aðalkröfu hennar. Krafa um málskostnað styðjist við XXI. kafla laga nr. 91/1991, sbr. 1. mgr. 130. gr.

Málsástæður og lagarök stefnda

Stefndi byggir á því að meðferð umsókna stefnanda hafi verið í samræmi við lög og því beri að sýkna stefnda af dómkröfum stefnanda.

Á því tímabili er um sé deilt í málinu hafi endurhæfing ekki talist vera í gangi hjá stefnanda í samræmi við 7. gr. laga nr. 99/2007. Endurhæfingarlífeyrir sé ekki einungis veittur vegna óvinnufærni heldur þurfi meira að koma til, svo sem endurhæfing hjá fagaðila er taki á þeim heilsufarsþáttum er valdi óvinnufærni hverju sinni. Ekki hafi verið tekið á heildarvanda stefnanda, þar sem gögn málsins, læknisvottorð, endurhæfingaráætlanir og starfsgetumat hafi sýnt að stefnandi væri í greiningarferli vegna hnévanda í vinstra hné. VIRK starfsendurhæfingarsjóður hafi 30. nóvember 2018 hafnað meðferð hjá stefnanda og vísað henni til áframhaldandi meðferðar í heilbrigðiskerfinu með starfsgetumatsskýrslu sinni. Vísi stefndi til þess að endurhæfingaráætlun stefnanda hafi ekki verið nógu ítarleg með tilliti til heildarvanda stefnanda og óljóst hafi þótt vera hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu hennar á vinnumarkað. Virk endurhæfing, þar sem tekið væri á heilsufarsvanda stefnanda, hafi vart virst vera í gangi.

Ávallt sé lagt sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn við ákvarðanir um hvort skilyrði endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi stefndi til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins, hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs og hvort endurhæfing sú er reynd sé teljist virk, markviss og líkleg til þess að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Stefndi bendir á að endurhæfingarlífeyrir samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 taki mið af því tímabili er viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu undir handleiðslu fagaðila þar sem tekið sé markvisst á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni hverju sinni. Jafnframt skuli endurhæfingaráætlun miða að því að taka á vanda umsækjanda hverju sinni og innihalda endurhæfingarþætti er séu til þess fallnir að styðja við þá nálgun. Ef t.d. sé um andlegan vanda að ræða séu viðtöl við geðlækni eða sálfræðing fýsilegur kostur í endurhæfingu og ef líkamleg mein séu til staðar geti virk sjúkraþjálfun, hvort sem er í kjölfar aðgerðar eða eftir aðgerð, komið að notum í endurhæfingu.

Endurhæfingarlífeyrir sé bundinn ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verði til að greiðslur séu heimilar. Þar á meðal sé skilyrði um að stefnandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati stefnda. Óvinnufærni, eins og eigi við í tilviki stefnanda á umræddu tímabili, veiti því ein og sér ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Þá veiti óvinnufærni heldur ekki ein og sér rétt á örorkulífeyri á grundvelli 18. gr. laga nr. 100/2007 þar sem gerð sé krafa um það samkvæmt b-lið ákvæðisins að afleiðingar læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma til langframa liggi fyrir. Uppfylli umsækjendur ekki skilyrði endurhæfingar- eða örorkulífeyris geti komið til kasta annarra trygginga- eða greiðslukerfa, t.d. fjárhagsaðstoðar sveitarfélaga.

Stefndi telji það því hafa verið í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja stefnanda um endurhæfingarlífeyri þar sem endurhæfing hennar hafi hvorki verið nægjanlega umfangsmikil né markviss á umdeildu tímabili svo teldist fullnægjandi að því leyti að verið væri að vinna með aukna starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað. Sé þá einnig horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi stefnanda hafi verið og þeirra endurhæfingarúrræða sem verið hafi möguleg á þeim tíma, auk þess árangurs sem þau úrræði gæfu henni. Stefnandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris á meðan beðið hafi verið eftir að hún jafnaði sig á hnémeiðslum sínum eða beðið skurðaðgerðar. Niðurstaðan hafi verið byggð á fyrirliggjandi gögnum, faglegum sjónarmiðum og sé í samræmi við þær kröfur sem gerðar hafi verið samkvæmt lögum og þeim verklagsreglum sem í gildi hafi verið þegar ákvörðunin hafi verið tekin. Stefndi styðji kröfu sína um málskostnað við XXI. kafla laga nr. 91/1991.

Niðurstöður

Ágreiningur máls þessa lýtur að gildi ákvörðunar Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. janúar 2019 um það að synja umsókn stefnanda um endurhæfingarlífeyri. Grundvöllur synjunarinnar var sá að stefnda þótti þá ekki rök til þess að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing stefnanda taldist ekki vera hafin í skilningi 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Aðilar deila hér um það hvort stefnandi hafi uppfyllt skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 og þá einkum um skilgreiningu hugtaksins „endurhæfing“ í skilningi framangreinds ákvæðis. Einnig deila þeir um það hvort ákvörðunin hafi verið í andstöðu við stjórnsýslulög nr. 37/1993 og ólögfestar meginreglur stjórnsýsluréttarins.

Í ákvæði 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 eru talin upp skilyrði fyrir því að hljóta endurhæfingarlífeyri. Það tiltekna skilyrði ákvæðisins sem um er deilt í máli þessu er að finna í 3. málslið 1. mgr. ákvæðisins og hljóðar svo: „Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi […] taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila.“ Samkvæmt orðalagi ákvæðisins verður því að fara fram einhvers konar endurhæfing, sem umsækjandi taki þátt í, og sem er þá með starfshæfni hans að markmiði. Við mat á því hvort stefnandi hafi uppfyllt þetta skilyrði ákvæðisins ber því að túlka og skýra ákvæðið í því skyni að ákvarða þýðingu orðsins „endurhæfing“ í ákvæðinu. Þar er þá fyrst til þess að líta að hugtakið „endurhæfing“ er hvergi skilgreint í lögum nr. 99/2007 né í lögskýringargögnum að baki lögunum og sömu sögu er að segja um lög nr. 100/2007 um almannatryggingar. Þá verður ekki séð að hugtakið „endurhæfing“ sé skilgreint í öðrum lögum svo þýðingu hafi fyrir mál þetta. Í íslenskri orðabók er orðið „endurhæfing“ skilgreint eftirfarandi: „það að endurhæfa, t.d. sjúkling“, en orðið að „endurhæfa“ er þar skilgreint sem: „gera einhvern hæfan á ný til starfa með þjálfun“.

Af gögnum málsins verður ekki ráðið að stefnandi hafi tekið þátt í endurhæfingu, eins og það hugtak virðist þá almennt vera skilgreint hér að framan, frá tímabilinu 29. janúar 2018 og þar til ákvörðun stefnda var tekin 8. janúar 2019. Þvert á móti kemur fram í gögnum máls, nánar tiltekið í starfsendurhæfingarmati VIRK starfsendurhæfingarsjóðs 30. nóvember 2018, að stefnandi hafi ekki orðið betri eftir hnéspeglunaraðgerð sem hún hafi undirgengist 6. apríl 2018 og að læknir hennar telji hana þurfa til Svíþjóðar í aðgerð. Til stæði að hún fengi sterasprautur í hné og hitti annan bæklunarlækni í desember til að fá álit á hné. Niðurstaða matsins var sú að stefnandi væri í mikilli þörf fyrir að málum hennar væri fylgt eftir með uppvinnslu í heilbrigðiskerfi og síðan endurhæfingu en hún taldist alls ekki tilbúinn í starfsendurhæfingu á þeim tímapunkti en gæti hugsanlega átt þar heima síðar. Þá kemur fram í læknabréfi G bæklunarskurðlæknis til C bæklunarlæknis 4. desember 2018 að stefnandi þurfi að byrja í „aktífri sjúkraþjálfun og komast einnig í ferli hjá VIRK. Ekki grundvöllur fyrir brjósktransplantation fyrr en þessar meðferðir eru komnar í gang. Endurmat eftir 3 mánuði“. Þá verður ekki ráðið af endurhæfingaráætlun stefnanda, dags. 18. desember 2018, sem fylgdi umsókn hennar um endurhæfingarlífeyri, 14. desember sama ár, að stefnandi hafi, innan þess tímabils er umsókn hennar náði til, tekið þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Þá fram í bréfi I sjúkraþjálfunar, dags. 4. janúar 2019, að stefnandi sé á biðlista þar og reiknað sé með að hún komist að fljótlega.

Með hliðsjón af framangreindu telur dómurinn að ekki sé unnt að fallast á þá skýringu með stefnanda að undir hugtakið „endurhæfing“ sé hér unnt að heimfæra rannsókn á því hvað ami að og læknisfræðilegar aðgerðir. Í ljósi framangreinds verður það því mat dómsins að stefnandi hafi, þegar stefndi tók ákvörðun sína 8. janúar 2019, ekki uppfyllt skilyrði 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um að sýnt væri fram á þátttöku í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Stefndi telst því hér ekki hafa brotið gegn lögmætisreglu stjórnsýsluréttarins með synjun sinni enda byggir ákvörðunin á viðhlítandi réttarheimild.

Þá er ekki fallist á að sýnt þyki fram á að stefndi hafi brotið gegn rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 eða gegn 46. gr. laga nr. 100/2007 við meðferð málsins í umrætt sinn. Rannsókn stefnda laut að því að kanna hvort skilyrði 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 væru uppfyllt og byggði sú rannsókn á þeim fyrirliggjandi gögnum sem fylgdu með umsókn stefnanda. Stefnandi hefur ekki lagt fram gögn eða sýnt fram á með öðru móti að frekari rannsókn stefnda hefði þá leitt til annarrar niðurstöðu fyrir stefnanda.

Ekki er fallist á að stefndi hafi brotið í bága við leiðbeiningarskyldu sína samkvæmt 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 45. gr. laga nr. 100/2007. Stefnanda var leiðbeint með bréfi stefnda, 27. desember 2018, um það hvaða frekari gögnum stefnandi þyrfti að skila inn svo unnt væri að meta umsókn hennar. Í ákvörðun stefnda, 8. janúar 2019, kemur skýrt fram hvaða skilyrði stefnandi var þá ekki talinn uppfylla. Þá var leiðbeint um það að yrði breyting á endurhæfingu hennar eða aðstæðum væri hægt að leggja inn nýja umsókn og endurhæfingaráætlun, auk gagna frá fagaðilum sem staðfestu virka þátttöku í endurhæfingu. Jafnframt var stefnanda leiðbeint varðandi beiðni um nánari rökstuðning og um kæruheimildir. Stefnandi hefur að mati dómsins ekki sýnt hér fram á hvernig frekari leiðbeiningar stefnda hefðu getað leitt til annarrar niðurstöðu fyrir hana.

Með vísan til alls þess er að framan greinir er það því niðurstaða dómsins að sýkna beri stefnda af aðalkröfu stefnanda í málinu. Með vísan til þess að stefnandi lagði ekki fram frekari gögn um tímabilið 29. janúar 2018 til 1. febrúar 2019 með umsókn sinni um endurhæfingarlífeyri, er ákvörðun stefnda 26. febrúar 2019 lýtur að, er það enn fremur niðurstaða dómsins að sýkna beri stefnda af varakröfu stefnanda, enda vandséð að nánari greining á því hvor dagsetningin eigi frekar við um eiginlega ákvörðun stefnda gagnvart stefnanda hafi sérstaka þýðingu um það efni hennar er hér er um deilt eða um niðurstöðu í málinu við svo búið. Verður stefndi því sýknaður af dómkröfum stefnanda í málinu. Eins og málið er vaxið þykir þó rétt að málskostnaður á milli aðila falli niður. Málið fluttu lögmennirnir Heiðar Örn Stefánsson fyrir stefnanda og Jóhanna Katrín Magnúsdóttir fyrir stefnda. Pétur Dam Leifsson héraðsdómari kveður upp dóminn

Dómsorð:

Stefndi, Tryggingastofnun ríkisins, er sýknaður af dómkröfum stefnanda, A, í máli þessu. Málskostnaður fellur niður.

Pétur Dam Leifsson