Dómstólaleit

Helstu ágreiningsefni og yfirlit málsatvika

Ágreiningur aðila lýtur annars vegar að túlkun samnings SÁÁ- sjúkrastofnunar og Sjúkratrygginga Íslands 21. desember 2012 um áfengis- og vímuefnameðferð á göngudeild fyrir sjúkratryggða einstaklinga á göngudeild SÁÁ og greiðslum Sjúkratrygginga til stefnanda á þeim grundvelli. Hins vegar er deilt um uppsögn Sjúkratrygginga á samningnum frá og með 1. nóvember 2014. Atvik málsins eru óumdeild ef frá eru taldar andstæðar staðhæfingar aðila um hvort fulltrúum stefnanda hafi verið kunnugt um efni svonefnds fylgiskjals I sem síðar er gerð grein fyrir. Ekki er um það deilt að málsaðilar séu réttir aðilar til sóknar og varnar. Þá var ekki uppi tölulegur ágreiningur við munnlegan flutning málsins.

Hinn 21. desember 2012 var gerður fyrrnefndur samningur um áfengis- og vímuefnameðferð fyrir sjúkratryggða einstaklinga á göngudeild stefnanda. Samningurinn kvað á um greiðslur frá stefnda (þ.e. Sjúkratryggingum Íslands) til stefnanda   (þ.e.   SÁÁ-sjúkrastofnunar)   vegna   þjónustu   sem   stefnandi   veitti sjúkratryggðum einstaklingum á göngudeild sinni. Samningurinn átti sér nokkurn aðdraganda og tók við af samningi sem gerður var 26. janúar 2009.

Samkvæmt 6. gr. samningsins, sem ber yfirskriftina „Umfang þjónustu og greiðsluþátttaka SÍ“, átti stefndi að greiða fyrir þjónustu samkvæmt samningnum það sem á vantaði „að greiðsla sjúkratryggðs, sbr. meðfylgjandi fylgiskjal, nemi fullri þóknun“. Hámarksgreiðsla stefnda samkvæmt samningnum á árinu 2013 átti að   nema   43.000.000   króna.   Þá   kemur   fram   í   sömu   grein   að   þjónustan   sem greiðsluþátttaka stefnda næði til væri að hámarki 1.200 greiningarviðtöl, 1.000 læknaviðtöl, 2.000 ráðgjafaviðtöl og 11.200 hópmeðferðir á almanaksári. Í 5. gr. kemur fram að miðað sé við að hópmeðferð standi yfir í allt að þrjár klst. í senn. Samkvæmt 14. gr. samningsins, sem ber yfirskriftina „Gildistími“, gilti samningurinn frá 1. janúar 2013 til og með 31. desember. Þá segir: „Hafi nýr samningur ekki komist á við lok samningstímans skal starfað áfram eftir samningi þessum, meðan báðir aðilar samþykkja.“

Samningurinn   var   undirritaður   af   fulltrúum   stefnanda   og   stefnda   og staðfestur   af   stefnda   velferðarráðherra.   Með   samningnum   fylgir   óundirritað fylgiskjal sem stefnandi telur að hafi ekki legið fyrir þegar samningurinn var undirritaður   og   hafi   það   borist   stefnanda   síðar.  Af   hálfu   stefnda   er   þessari fullyrðingu mótmælt og fullyrt að fulltrúum stefnanda hafi hlotið að vera efni fylgiskjalsins ljóst. Nánar tiltekið er vísað til þess að starfsmaður Sjúkratrygginga hafi sent stefnanda tölvupóst með samningsdrögum og fylgiskjölum I og II, eins og þau litu út eftir að búið var að taka tillit til athugasemda sem höfðu verið til umfjöllunar á fundi 20. desember 2012. Í fylgiskjali I segir, í neðanmálsgrein: „Heimilt er að láta hópmeðferð standa yfir í styttri tíma en 3 klst. (1 eða 2 klst.) og skal   þá   heildarverð   (hluti   SÍ   og   hluti   sjúklings)   hlutfallast   til   samræmis.“ Samkvæmt   málatilbúnaði   stefnanda   lögðu   fulltrúar   hans   þann   skilningi   í samninginn að einingarverð hópmeðferðar miðaðist við að slík meðferð stæði í „allt að 3 klukkustundir í senn“ en gæti staðið í skemmri tíma andstætt því sem miðað var við í fylgiskjalinu. Af þessum sökum hafi orðið ágreiningur með aðilum á árinu 2014 um uppgjör vegna ársins 2013.

Aðilar   gerðu   með   sér   samkomulag   um   útfærslu   gjaldskrárákvæðis   2. september 2014. Þetta samkomulag náði einungis til uppgjörs vegna ársins 2013. Með samkomulaginu voru gerðar upp greiðslur vegna hópmeðferða fyrir árið 2013 sem ekki er því deilt um í málinu. Stefnandi telur samninginn hafa framlengst um eitt ár, út árið 2014, í samræmi við 14. gr. hans, svo sem nánar er gerð grein fyrir í lýsingu málsástæðna og lagaraka stefnanda. Hinn 12. júní 2014 sendi stefndi bréf þar sem tilkynnt var um uppsögn samningsins með fjögurra mánaða fyrirvara, og miðaðist uppsögnin við 1. nóvember 2014. Hinn 18. desember 2014 sendi stefndi bréf til stefnanda þar sem tilkynnt var að búið væri að setja reglugerð um greiðslu kostnaðar vegna áfengis- og vímuefnameðferðar hjá sjálfstætt starfandi þjónustuveitendum sem starfa án samnings við stefnda. Jafnframt hefði stefndi sett gjaldskrá um endurgreiðslu á þjónustunni. Reglugerðin og gjaldskráin tækju til þjónustu sem veitt væri frá 1. desember 2014. Við aðalmeðferð málsins gáfu skýrslu fyrir dómi Þórarinn Tyrfingsson, sjúkrahúsforstjóri stefnanda, Gunnar Smári Egilsson, fyrrverandi stjórnarformaður stefnanda,  Arnþór   Jónsson,   stjórnarformaður   stefnanda,   Ásgerður   Björnsdóttir, framkvæmdastjóri fjármálasviðs stefnanda og Guðlaug Björnsdóttir, deildarstjóri hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Stefnandi byggir á því að stefndi hafi vanefnt greiðslur sem honum var skylt að greiða samkvæmt samningnum fyrir árið 2014 og því eigi stefnandi kröfu um eftirstöðvar. Hann vísar til ákvæða laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar um samninga   stefnda   við   heilbrigðisstofnanir   og   stefnu   velferðarráðuneytisins   um stefnu í áfengis- og vímuvörnum til ársins 2020. Í samræmi við 2. mgr. 40. gr. laganna hafi hámarksgreiðsla samkvæmt samningi stefnanda og Sjúkratrygginga verið skilgreind í 6. gr. samningsins, þ.e. 43 milljónir króna. Þjónustan sem átt hafi að   veita   fyrir   þá   fjárhæð   hafi   verið   skilgreind   í   sömu   grein,   þ.e.   1.200 greiningarviðtöl, 1.000 læknaviðtöl, 2.000 ráðgjafaviðtöl og 11.200 hópmeðferðir á almanaksári. Stefnandi hafi veitt þá þjónustu sem skilgreind sé í samningnum að fullu á árinu 2014. Þrátt fyrir þetta hafi greiðslur til stefnanda vegna samningsins fyrir þjónustu veitta á árinu 2014 aðeins numið 25.080.948 krónum. Stefnandi vísar til þess að stefndi skýri vanefnd sína á samningnum með ákvæði neðanmáls í fylgiskjali I við samning aðilanna. Fylgiskjal þetta sé hins vegar einhliða útbúið af stefnda   og   óundirritað   af   hálfu   stefnanda.   Þar   af   leiðandi   sé   það   ekki   hluti samningsins og gildi ekki í lögskiptum aðilanna.

Stefnandi vísar til orðalags samningsins um að „hópmeðferð standi yfir í allt að 3 klst. í senn og að jafnaði“ en orðalagið „allt að“ þarfnist ekki frekari skýringa. Sé þetta jafnframt í samræmi við það markmið sem lá fyrir við samningsgerðina, þ.e. að veittar væru 11.200 hópmeðferðir. Miðað við túlkun stefnda á samningnum og orðalag hins óundirritaða, óbindandi og einhliða viðauka við samninginn hafi veittar hópmeðferðir getað orðið 33.600. Sá fjöldi hafi hins vegar aldrei verið raunhæfur.

Stefnandi byggir á því að samningurinn hafi gilt út árið 2014. Í 14. gr. samningsins komi fram að hann gildi frá 1. janúar til 31. desember 2013. Svo segi: „Hafi nýr samningur ekki komist á við lok samningstímans skal starfað áfram eftir samningi þessum, meðan báðir aðilar samþykkja.“ Þessa grein sé ekki hægt að túlka með öðrum hætti en að láti samningsaðilar ekki vita um annað framlengist samningurinn um eitt ár í senn. Því verði að líta svo á að þar sem stefndi hafi sagt samningnum upp með bréfi 12. júní 2014 hafi sú uppsögn tekið gildi um áramótin 2014/2015, en ekki í nóvember 2014, eins og haldið sé fram af stefnda.

Varakrafa stefnanda byggist á sömu málsástæðum og aðalkrafan en miðast við að stefnandi hafi ekki átt rétt á frekari greiðslu en sem nam 11.200 einingum hópmeðferða á árinu 2014.

Í ljósi þess að ekki er tölulegur ágreiningur í málinu er ekki ástæða til að greina sérstaklega frá sundurliðun kröfu stefnanda eða þeim innborgunum stefnda sem hann dregur frá kröfunni.

Kröfu sína byggir stefnandi á meginreglum samninga- og kröfuréttar um skuldbindingargildi   samninga   og   efndir   kröfuréttinda.   Þá   byggir   stefnandi   á ákvæðum   laga   nr.   112/2008,   um   sjúkratryggingar,   og   laga   nr.   40/2007,   um heilbrigðisþjónustu.

Málsástæður og lagarök stefnda

Sýknukröfu sína byggir stefndi á því að hann hafi að fullu efnt samning sinn við stefnanda. Fylgiskjöl I og II sem tilgreind séu í samningum hafi legið fyrir við samningsgerðina andstætt því sem stefnandi haldi fram. Við samningsgerðina hafi verið farið að fyrirmælum 40. gr. laga nr. 112/2008 og öðrum þeim ákvæðum IV. kafla laganna sem áttu við um samningsgerðina við stefnanda. Stefnda hafi fyrst orðið   kunnugt   um   að   ágreiningur   væri   um   efnisatriði   samningsins   eftir formannsskipti hjá stefnanda. Það álit formannsins að stefnandi væri óbundinn af gjaldskránni á fylgiskjali I hafi komið stefnda í opna skjöldu enda hafi báðir aðilar komið að gerð samningsins og sammælst um öll efnisatriði hans. Stefnandi hafi ritað undir samninginn 21. desember 2012 án nokkurra fyrirvara og gefið út reikninga í kjölfarið í samræmi við samninginn. Stefndi hafi mátt treysta því að stefnandi myndi efna samninginn í samræmi við skýr efnisákvæði hans. Stefndi mótmælir því að það ráði úrslitum að ekki hafi verið sérstaklega ritað undir fylgiskjalið. Hann vísar til þess að án fylgiskjalsins sé samningurinn óframkvæmanlegur, enda hafi það verið forsenda þess að unnt væri að greiða stefnanda umsamið endurgjald fyrir þá þjónustu sem skjólstæðingar beggja aðila nutu á göngudeild stefnanda. Þá hafi stefnanda verið greitt athugasemdalaust á grundvelli fylgiskjalsins.

Því er mótmælt sem röngu og ósönnuðu að heimildin í fylgiskjali I, til að láta hópmeðferð standa skemur en allt að þremur tímum samfellt, sé einhliða frá stefnda komin. Í skjalinu sé tilgreint að hún standi yfir í allt að þrjár klukkustundir í senn og sé ástæða þess að hópmeðferðir standi yfirleitt yfir í þann tíma. Hins vegar hafi verið samþykkt að unnt væri að brjóta eina meðferð upp vegna einstaklinga sem hefðu ekki tök á að vera samfellt í þrjár klukkustundir þannig að einni meðferð væri dreift á fleiri skipti. Ástæða þess að í 6. gr. samningsins hafi verið tilgreindar að hámarki 11.200 hópmeðferðir á almanaksári sé sú að samningamenn stefnanda höfðu upplýst samningamenn stefnda um að meðferðirnar væru almennt veittar í þrjár klukkustundir þó að dæmi væru um að einstaklingar kysu að vera í styttri tíma hverju sinni en mæta oftar. Stefndi telur að nýr formaður stefnanda hafi lagt annan skilning í gjaldskrárákvæðið um hópmeðferðir en fyrri formaður. Þá telur stefndi að samkomulag aðila vegna ársins 2013 hafi verið umfram skyldu stefnda.

Að því er varðar uppsögn samningsins vísar stefndi til þess að samningurinn hafi runnið út samkvæmt efni sínu 31. desember 2013. Augljóst sé að skort hafi á samþykki stefnda til að starfa áfram eftir samningnum frá og með 12. júní 2014 þegar   hann   tilkynnti   stefnanda   um   forsendubrest   og   jafnframt   um   uppsögn samningsins. Að hafðri hliðsjón af fyrirvaranum í 15. gr. samningsins hafi uppsögn með fjögurra mánaða fyrirvara verið bæði eðlileg og venjuleg. Hafi því uppsögnin tekið gildi 1. nóvember 2014.

Stefndi telur að stefnandi hafi á árinu 2014 breytt reikningsgerð sinni einhliða   og   án   samþykkis   stefnda   með   því   að   senda   alla   reikninga   vegna hópmeðferðar sem meðferð í eina klukkustund þó svo að meðferð hafi í raun staðið í þrjá tíma. Þannig hafi stefnandi gert reikninga fyrir þremur meðferðum sama dag fyrir sama einstakling. Slík reikningsgerð sé öndverð fyrirmælum 2. mgr. 1. gr. laga nr. 112/2008 sem og 1. og 2. gr. samningsins. Stefndi vísar einnig til þess að sé fallist á túlkun stefnanda hafi niðurstaðan orðið sú að stefnandi hafi verið búinn veita sem svaraði 950 hópmeðferðum umfram hámarkið í samningi aðila í október 2014. Túlkun stefnanda hafi þannig í för með sér verulega skerðingu á þjónustu af hálfu stefnanda og leiði að auki til minni tekna af þessum gjaldskrárlið.

Samkvæmt framangreindu telur stefndi að hann hafi greitt allar réttmætar kröfur stefnanda á grundvelli samningsins frá 21. desember 2012. Verði ekki fallist á sýknukröfu stefnda er fjárkröfunni mótmælt sem of hárri og ósannaðri. Í ljósi niðurstöðu málsins er ekki ástæða til að gera frekari grein fyrir varakröfu stefnda um lækkun.

Niðurstaða

Svo sem áður er rakið fól samningurinn 21. desember 2012 það í sér að stefndi,   þ.e.   Sjúkratryggingar   Íslands,   skyldi   greiða   stefnanda   það   sem   upp   á vantaði til að greiðsla sjúkratryggðs sjúklings næmi fullri þóknun fyrir áfengis- og vímuefnameðferð á göngudeild stefnanda, sbr. 6. gr. samningsins. Var í 1. mgr. greinarinnar vísað um þetta atriði til áðurlýsts fylgiskjals I þar sem tilgreint var heildarverð fyrir einstaka þjónustuliði ásamt skiptingu þess milli sjúklings og stefnda. Verður þannig að gera ráð fyrir að fulltrúum stefnanda hafi verið kunnugt um   meginefni   fylgiskjalsins   hvað   sem   líður   vitneskju   um   þá   neðanmálsgrein skjalsins sem áður er gerð grein fyrir og um er deilt.

Samkvæmt téðri málsgrein samningsins skyldi hámarksgreiðsla samkvæmt honum nema 43 milljónum króna á árinu 2013, en í 2. mgr. sagði að sú þjónusta sem greiðsluþátttaka stefnda næði til væri að hámarki „1.200 greiningarviðtöl, 1.000 læknaviðtöl, 2.000 ráðgjafaviðtöl og 11.200 hópmeðferðir á almanaksári, sbr. 5. gr. [...]“. Svo sem áður ræðir lýtur meginágreiningur aðila að því hvort stefnanda hafi   verið   heimilt   að   miða   greiðslukröfu   samkvæmt   samningnum   við   hverja klukkustund á hvern sjúkling í hópmeðferð eða hvort ein hópmeðferð í skilningi samningsins hafi verið þrjár klst. eða því sem næst. Greinir aðila þannig í reynd á um hvort umrætt hámark hafi miðast við hópmeðferðir sem í heild samanstóðu af 11.200   klst.   eða   hópmeðferðir   sem   fólu   í   sér   sem   næst   33.600   klst.   Snýst ágreiningur aðila þar af leiðandi um það hvort greiðsla fyrir hverja hópmeðferð, eins og hún var ákveðin samkvæmt gjaldskránni í fylgiskjali I, skyldi miðast við klukkustund eða þriggja klukkustunda lotu. Með hliðsjón af fyrri samningi aðila, svo og munnlegum skýrslum við aðalmeðferð málsins, fellst dómurinn á það með stefnanda að samningsgerð aðila hafi farið fram á þeirri forsendu að magntölur þeirra þjónustuliða, sem vísað var til í 2. mgr. 6. gr. samnings aðila, ættu að nema a.m.k. 43 milljónum króna þannig að heildarframlag ríkisins til stefnanda vegna þessarar þjónustu næmi því sem næst þessari fjárhæð. Verður því að ætla að stefnandi hafi gert samninginn á þeirri forsendu að raunhæft væri að hann gæti sinnt 11.200 hópmeðferðum, í skilningi samningsins, og þannig öðlast rétt til hámarksgreiðslu fyrir þennan lið hans. Við aðalmeðferð málsins kom hins vegar ítrekað fram af hálfu stefnanda að á þeim tíma sem hér um ræðir hafi hann hvorki haft yfir að ráða starfsmönnum til þess að sinna hópmeðferð sjúklinga í 33.600 klukkustundir, né hafi fjöldi sjúklinga verið nægur. Telur dómurinn þá fullyrðingu út af fyrir sig trúverðuga og þar af leiðandi líkur komnar fram um að mistök hafi orðið í samningsgerðinni um þetta atriði. Hins vegar er á það að líta að málatilbúnaður stefnanda er ekki með neinum hætti byggður á reglum samningaréttar um brostnar forsendur eða öðrum ógildingarreglum   samningaréttar,   sbr.   einkum   36.   gr.   laga   nr.   7/1936   um samningsgerð, umboð og ógilda löggerninga, eins og lögunum hefur síðar verið breytt. Getur því aðeins komið til skoðunar hvort unnt sé að túlka samning aðila til samræmis við áður lýstar væntingar fulltrúa stefnanda án þess að til greina komi að fella samninginn að hluta til úr gildi eða breyta honum samkvæmt fyrrgreindum reglum samningaréttar.

Við túlkun samningsins er óhjákvæmilegt að horfa til þess að samkvæmt 5. gr. hans skyldi hver hópmeðferð innihalda fyrirlestur og verkefnatíma. Var miðað við að hópmeðferð stæði yfir „í allt að 3 klst. í senn“ og að jafnaði væru eigi fleiri en 10-15 einstaklingar í hverjum hópi. Til samanburðar vísar dómurinn til þess að í samningnum var miðað við að greiningarviðtal stæði yfir í 40 mínútur, læknaviðtal í a.m.k. 20 mínútur og ráðgjafaviðtal í 60 mínútur. Er þannig ljóst að einingar samningsins voru ekki almennt ákveðnar í klukkustundum. Að mati dómsins fær það þar af leiðandi ekki samrýmst skýru orðalagi samningsins að stefnanda hafi verið heimilt að líta svo á að hópmeðferð miðaðist við klukkustundir þannig að í einni þriggja tíma „hópmeðferð“ fælust þrjár hópmeðferðir í skilningi samningsins og viðauka I við hann. Er þá einnig horft til þess að slík túlkun samningsins myndi leiða til þess að í slíku tilviki ætti hlutaðeigandi sjúklingur einnig að greiða fyrir hvern klukkutíma í hverri hópmeðferð sem verður að telja fjarstæðukennt. Gildir þá einu þótt fram hafi komið að vilji stefnanda hafi staðið til þess að kostnaðarhluti sjúklinga yrði að endingu fjármagnaður eftir öðrum leiðum, að hluta eða í heild.

Samkvæmt öllu fyrrgreindu telur dómurinn óhjákvæmilegt að fallast á þá túlkun stefnda að samningur aðila hafi verið skýr um að miðað væri við að ein hópmeðferð væri því sem næst þrjár klst. og samanstæði af fleiri þáttum, þ.e. fyrirlestri og verkefnatíma. Ef ákveðið var að slíta hópmeðferð í sundur var það þar af leiðandi í samræmi við samning aðila um að greiðslur tækju mið af því að ein hópmeðferð færi fram í fleiri hlutum, svo sem gert var ráð fyrir í neðanmálstexta á téðu fylgiskjali I. Samkvæmt þessu fól samningur aðila það í sér að greiðsluþátttaka stefnda ætti að hámarki að taka til 11.200 hópmeðferða þar sem hver meðferð stæði yfir í allt að þrjár klst. og væri greitt fyrir hana samkvæmt þeirri gjaldskrá sem vísað var til í samningnum, þ.e. fylgiskjali I. Í þessu fólst að til þess að ná umræddu heildarhámarki samningsins þurfti stefnandi að sinna hópmeðferð sem samanstóð í heild af því næst sem 33.600 klst.

Svo sem áður greinir telur dómurinn líkur komnar fram um að tilgreining þessa hámarks hafi falið í sér mistök við samningsgerðina sem leiddi til þess að efni samningsins varð óhagstæðara fyrir stefnanda en báðir aðilar höfðu miðað við. Styður það þessa niðurstöðu að með samningi aðila 2. september 2014 vegna uppgjörs fyrir árið 2013 var komið til móts við sjónarmið stefnanda að einhverju leyti. Eins og málatilbúnaði stefnanda er háttað getur þetta atriði þó ekki leitt til þess að taka beri kröfur hans til greina. Stefnandi telst því að fullu hafa efnt samning aðila samkvæmt efni samningsins sem við úrlausn málsins verður að ganga út frá sem fyllilega gildum. Samkvæmt þessu verður stefndi sýknaður af kröfum stefnanda og þarf þá ekki að taka afstöðu til þess álitaefnis hvort stefnda hafi verið heimil uppsögn samningsins frá og með 1. nóvember 2014. Í ljósi atvika málsins þykir rétt að málskostnaður falli niður. Af hálfu stefnanda flutti málið Konráð Jónsson hdl. Af hálfu stefnda flutti málið Soffía Jónsdóttir hrl. Skúli Magnússon héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

D Ó M S O R Ð

Stefndi, velferðarráðherra fyrir hönd íslenska ríkisins, er sýkn af kröfum stefnanda, SÁÁ, samtaka áhugafólks um áfengis- og vímuefnavandann. Málskostnaður fellur niður.

Skúli Magnússon