Dómstólaleit

Dómur

Mál þetta, sem dómtekið var 12. maí 2026, er höfðað 29. október 2025. Stefnandi er A, […], en stefndi er Vörður tryggingar, Borgartúni 19, Reykjavík.

Dómkröfur stefnanda eru þær að viðurkenndur verði með dómi réttur stefnanda til greiðslu bóta úr sjúkdómatryggingu samkvæmt skírteini nr. […] hjá stefnda, vegna hjartasjúkdóms sem stefnandi var greindur með á árinu 2024. Þá krefst stefnandi málskostnaðar.

Stefndi krefst aðallega sýknu og málskostnaðar en til vara að krafa stefnanda verði aðeins tekin til greina að hluta og að málskostnaður verði felldur niður.

Í þinghaldi í málinu 21. janúar 2026 lagði dómari til að sakarefni málsins yrði skipt, með vísan til 1. mgr. 31. gr. laga um meðferð einkamála nr. 91/1991, þannig að málið yrði fyrst flutt um málsástæðu stefnda sem lýtur að því að sýkna beri stefnda í málinu þegar á þeim grundvelli að stefnandi hafi ekki hafið aðgerðir innan árs frá synjun tryggingafélags skv. 2. mgr. 124. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004. Féllust lögmenn beggja málsaðila á það.

Stefnandi krefst þess í þessum þætti málsins að ekki verði fallist á málsástæðu stefnda þess efnis að sýkna beri stefnda á þeim grundvelli að stefnandi hafi ekki hafið aðgerðir innan árs frá synjun stefnda á kröfu stefnanda skv. 2. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004.

Stefndi krefst sýknu af kröfum stefnanda í málinu. Þá krefst hann málskostnaðar.

I

Málsatvik

Stefnandi keypti, 24. mars 2023, sjúkdómatryggingu af stefnda. Fyllti hann út umsókn um trygginguna á heimasíðu stefnda, þar sem hann svaraði m.a. ýmsum spurningum um heilsufar sitt. Tók tryggingin gildi 14. apríl 2023.

Í janúar 2024 fékk stefnandi anterior infarct, þ.e. vefjaskemmd í framvegg hjarta, sem leiddi til staðfestrar hjartabilunar og hjartaskemmdar. Tilkynnti hann um tjón sitt til stefnda 13. febrúar 2024 og gerði kröfu um bætur. Kom fram í svarbréfi stefnda, dags. 14. febrúar 2024, að stefndi myndi óska eftir gögnum frá heilsugæslu stefnanda og Landspítala vegna vinnslu tilkynningar stefnanda og það tæki venjulega um það bil 6–8 vikur að bíða eftir viðeigandi gögnum frá þeim aðilum.

Með bréfi, dags. 8. apríl 2024, sem óumdeilt er að barst stefnanda, hafnaði stefndi bótaskyldu. Var það gert með vísan til þess að stefnandi hefði vanrækt upplýsingaskyldu sína við töku tryggingarinnar. Vísaði stefndi í því sambandi til skilmála tryggingarinnar, 82. gr. og 1. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga. Þá sagði stefndi tryggingunni jafnframt upp með vísan til 1. mgr. 84. gr. laganna. Höfnun stefnda á kröfu stefnanda var rökstudd með því að stefnandi hefði svarað spurningalista félagsins ranglega og ekki gefið upp ýmsa kvilla, svo sem háan blóðþrýsting, hækkað kólesteról, blæðingar í augnbotnum, lungnateppu, blöðruhálskirtilsbólgu, skert sykurþol, efnaskiptavillu og hátt PSA-gildi. Kom fram í lok bréfsins að stefnandi myndi glata rétti til bóta ef ekki yrði krafist meðferðar hjá úrskurðarnefnd í vátryggingamálum eða málinu vísað til dómstóla innan árs frá dagsetningu tilkynningarinnar, sbr. 124. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.

Stefnandi aflaði læknabréfs hjartalæknis sem dagsett er 26. júní 2025. Kom þar fram það álit læknisins að hjartabilun stefnanda hefði ekki verið fyrirséð og hefði ekki verið til staðar þegar hann hefði fengið sjúkdómatryggingu hjá stefnda. Skrifaði lögmaður stefnanda stefnda bréf í kjölfarið, dags. 18. júlí 2025, og fór fram á að stefndi endurskoðaði afstöðu sína og viðurkenndi bótaskyldu. Var því bréfi svarað af hálfu stefnda með tölvupósti, dags. 24. júlí 2025, þar sem afstaða stefnda til bótaskyldu var ítrekuð. Þá kom þar fram sú afstaða stefnda að þar sem liðið hefði meira en ár frá höfnun stefnda á bótaskyldu væri liðinn ársfrestur stefnanda til að skjóta málinu til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum eða dómstóla.

II

Málsástæður stefnanda varðandi það hvort liðinn sé ársfrestur skv. 2. mgr. 124. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004. Stefnandi kveðst benda á að skv. 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga glati rétthafi rétti til bóta hafi bótakrafa ekki verið sett fram innan árs frá því að hann fékk vitneskju um þau atvik sem hún er reist á. Stefnandi hafi tilkynnt um tjón sitt þegar hann hafi fengið í hendur endanlegar upplýsingar með læknabréfi frá hjartalækni þann 26. júní 2025. Þetta læknabréf hafi verið nýtt og mikilvægt læknisfræðilegt gagn sem staðfest hafi að hjartabilunin hafi ekki verið fyrirséð við töku tryggingarinnar. Í þessu tilviki hafi stefnandi ekki orðið fullkomlega meðvitaður um grundvöll bótakröfu sinnar, þ.e. að hjartabilunin væri ófyrirséð og óháð fyrri kvillum, fyrr en með fyrrnefndu læknabréfi 26. júní 2025 og hafi bótakrafan verið gerð stuttu síðar. Sé því ljóst að hún sé innan frests 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004. Frestur skv. 2. mgr. 124. gr. laganna eigi ekki við þar sem fram hafi komið ný gögn sem stefnandi hafi byggt nýja tilkynningu sína á.

Málsástæður stefnda varðandi það hvort liðinn hafi verið ársfrestur skv. 2. mgr. 124. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004. Stefndi kveðst byggja á því að hafi stefnandi átt rétt til bóta hafi hann þrátt fyrir það glatað þeim rétti, með því að hafa ekki gripið til lögfræðilegra aðgerða innan árs frá því að höfnunarbréf hafi borist honum, sbr. 2. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004. Samkvæmt 2. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga glati sá sem rétt eigi til bóta þeim rétti hafi hann ekki höfðað mál eða krafist meðferðar málsins fyrir úrskurðaraðila samkvæmt lögum um úrskurðaraðila á sviði neytendamála innan árs frá því að hann hafi sannanlega fengið tilkynningu um að vátryggingafélag hafi hafnað kröfu hans um bætur, í heild eða að hluta. Gert sé að skilyrði að í tilkynningu félagsins um höfnun komi fram hver lengd frestsins sé og hvernig fresturinn verði slitinn og lögfylgjur þess að það verði ekki gert.

Stefndi kveður ekki verða byggt á 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 í málinu, enda eigi það ákvæði aðeins við um tjónstilkynningu til félagsins í öndverðu. Það ákvæði fjalli ekki um frest til aðgerða í kjölfar sannanlegrar höfnunar tryggingafélagsins. Um lögfylgjur þess sé fjallað í 2. mgr. 124. gr. laganna.

Stefndi bendir á að ágreiningslaust sé að stefnandi hafi tekið á móti afstöðubréfi þann 8. apríl 2024, þar sem bótaskyldu stefnda hafi verið hafnað. Stefnandi hafi komið sérstaklega til fundar við starfsmenn stefnda þann 11. apríl 2024 til þess að mótmæla afstöðu félagsins um höfnun á bótaskyldu úr sjúkdómatryggingunni. Í fyrrnefndu af- stöðubréfi, vegna tilkynningar stefnanda um hjartaáfall, hafi komið skýrt fram að stefnandi glataði rétti til bóta ef ekki yrði krafist meðferðar hjá úrskurðarnefnd í vátryggingamálum, eða að málinu yrði vísað til dómstóla, innan árs frá dagsetningu tilkynningarinnar, sbr. 124. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.

Stefndi kveður upplýsingar um að frestur til að skjóta málinu til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum eða til dómstóla væri eitt ár frá dagsetningu afstöðubréfs stefnda þann 8. apríl 2024 hafa jafnframt komið fram á fleiri stöðum. Þannig hafi fresturinn til að mynda verið ítrekaður með tölvupósti 2. maí 2024. Þá hafi með tölvupósti 19. júní 2025 athygli stefnanda verið vakin á því að fresturinn væri liðinn. Í tölvupósti til lögmanns stefnanda 24. júlí 2025 hafi athygli móttakanda einnig verið vakin á því að ársfresturinn væri liðinn, bæði vegna tilkynningar um hjartaáfall og vegna krabbameins.

Stefndi kveðst með vísan til þessa byggja á því að stefnandi hafi verið upplýstur, með skýrum og ítarlegum hætti, um ársfrest til að bera mál sitt undir úrskurðarnefnd í vátryggingamálum eða dómstóla. Sá frestur hafi runnið út 8. apríl 2025. Stefnandi hafi því endanlega glatað rétti til bóta úr tryggingunni þann dag, sbr. 2. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004.

Stefndi bendir einnig á að til viðbótar við tilkynningu þess efnis í fyrrnefndu afstöðubréfi sé einnig kveðið á um eins árs frest til lögfræðilegra aðgerða og lögfylgjur þess að fresturinn líði, sbr. 2. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004, í skilmálum sjúkdómatryggingar stefnda. Í 39. gr. skilmálanna segi: Hafni félagið kröfu um bætur í heild eða að hluta glatar sá sem telur sig eiga rétt til bóta þeim rétti, ef hann hefur ekki höfðað mál eða krafist meðferðar málsins fyrir úrskurðarnefnd innan árs frá því að hann fékk skriflega tilkynningu um höfnunina frá félaginu, sbr. 2. mgr. 124. gr. vsl. Í umsókn stefnanda um sjúkdómatryggingu hjá stefnda hafi komið fram að hann sækti um trygginguna á grundvelli þeirra skilmála sem um hana giltu og að hann staðfesti með undirritun sinni að hann hefði kynnt sér þá skilmála.

Stefndi bendir á að stefnandi hafi ekki vísað afstöðu stefnda frá 8. apríl 2024 til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum. Þá hafi málinu fyrst verið vísað til dómstóla með stefnu sem birt hafi verið fyrir stefnda 29. október 2025 og þingfest fyrir Héraðsdómi Reykjavíkur í kjölfarið, 11. nóvember 2025. Hafi þá verið liðinn sá ársfrestur, sem getið sé um í höfnunarbréfum stefnda og fyrirliggjandi sé í tölvupóstum, sbr. 2. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 og 39. gr. fyrrnefndra skilmála.

Stefndi kveðst benda á að orðalag 2. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 sé afdráttarlaust um það á hvern hátt sé unnt að rjúfa fyrningu frestsins. Ákvæði laga um fyrningu kröfuréttinda nr. 150/2007 gildi um rof þess frests sem getið sé um í lagaákvæðinu. Fresturinn verði ekki rofinn nema mál sé höfðað til heimtu bóta eða til viðurkenningar á rétti til þeirra, að mál verði lagt fyrir gerðardóm, sbr. 1. mgr. 15. gr. laga nr. 150/2007, sbr. einnig 93. gr. laga nr. 91/1991 um það hvenær mál telst höfðað. Þá verði fresturinn einnig rofinn með málsmeðferð fyrir úrskurðarnefnd í vátryggingamálum, sbr. 1. mgr. 16. gr. laga nr. 150/2007. Stefnandi hafi ekki leitað þessara leiða í máli þessu innan frestsins. Því hafi fresturinn verið liðinn og réttur stefnanda til bóta glataður þegar mál þetta hafi verið höfðað.

III

Niðurstaða

Óumdeilt er í máli þessu að stefnandi keypti, 24. mars 2023, sjúkdómatryggingu af stefnda. Tók tryggingin gildi 14. apríl 2023. Fyrir liggur að stefnandi tilkynnti stefnda um tjón sitt vegna hjartaáfalls 13. febrúar 2024 og gerði kröfu um bætur. Þá liggur fyrir að með bréfi, dags. 8. apríl 2024, sem óumdeilt er að barst stefnanda, hafnaði stefndi bótaskyldu með þeim rökum að stefnandi hefði vanrækt upplýsingaskyldu sína við töku tryggingarinnar. Kom fram í lok bréfsins að stefnandi myndi glata rétti til bóta ef ekki yrði krafist meðferðar hjá úrskurðarnefnd í vátryggingamálum, eða að málinu yrði vísað til dómstóla, innan árs frá dagsetningu tilkynningarinnar, sbr. 124. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.

Í 1. mgr. 124. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004, kemur fram að sá sem rétt eigi til bóta samkvæmt slysatryggingu, sjúkratryggingu eða heilsutryggingu með eða án uppsagnarréttar glati þeim rétti sé krafa ekki gerð um bætur til félagsins innan árs frá því að hann hafi fengið vitneskju um þau atvik sem hún sé reist á eða því hafi ekki borist tilkynning um vátryggingaratburð með öðrum hætti. Í 2. mgr. 124. gr. laganna kemur síðan fram að hafni vátryggingafélag kröfu um bætur í heild eða að hluta glati sá sem rétt á til bóta þeim rétti ef hann hefur ekki höfðað mál eða krafist meðferðar málsins fyrir úrskurðaraðila samkvæmt lögum um úrskurðaraðila á sviði neytendamála innan árs frá því að hann fékk sannanlega tilkynningu um höfnunina. Í tilkynningu félagsins verði að koma fram hver lengd frestsins sé og hvernig honum verði slitið og lögfylgjur þess að það verði ekki gert. Lög um fyrning skulda og annarra kröfuréttinda nr. 14/1905, gildi eftir því sem við geti átt um slit á frestum.

Sem fyrr sagði byggir stefnandi á því að hann hafi ekki verið fullkomlega meðvitaður um grundvöll bótakröfu sinnar fyrr en eftir að fyrrnefnt læknabréf hafi legið fyrir, 26. júní 2025. Hafi bótakrafan verið gerð stuttu síðar, innan frests 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004. Hafi frestur skv. 2. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 ekki átt við þar sem fram hafi komið ný gögn sem stefnandi hafi byggt nýja tilkynningu sína á. Stefndi byggir á hinn bóginn á því að ekki verði byggt á 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 í málinu, enda eigi það ákvæði aðeins við um upphaflega tjónstilkynningu til félagsins. Það ákvæði fjalli ekki um frest til aðgerða í kjölfar sannanlegrar höfnunar tryggingafélagsins á bótakröfu. Um þann frest sé fjallað í 2. mgr. 124. gr. laganna. Eigi sú grein því við hér og krafa stefnanda hafi af þeim sökum verið fyrnd þegar hann hafi höfðað mál þetta.

Að mati dómsins verður ekki fram hjá því litið að stefnandi krafðist sannanlega bóta úr tryggingu sinni hjá stefnda, vegna hjartaáfalls, 13. febrúar 2024. Hafnaði stefndi þeirri kröfu með bréfi, dags. 8. apríl 2024, sem óumdeilt er að barst stefnanda. Kom sem fyrr sagði fram í lok bréfsins að stefnandi myndi glata rétti til bóta ef ekki yrði krafist meðferðar hjá úrskurðarnefnd í vátryggingamálum, eða að málinu yrði vísað til dómstóla, innan árs frá dagsetningu tilkynningarinnar. Var því tilkynning stefnda í samræmi við þann áskilnað sem fram kemur í lok 2. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004. Markaði þessi höfnun stefnda á kröfu stefnanda um bætur vegna hjartaáfallsins upphaf ársfrests skv. 2. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004. Breytir læknabréf sem stefnandi aflaði í júní 2025 engu í því sambandi enda er fyrrgreind 2. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 skýr og afdráttarlaus um umræddan ársfrest. Þá verður ekki séð að stefnandi hafi gert nýja kröfu á grundvelli tryggingarinnar með bréfi sínu 18. júlí 2025 heldur fór hann þar fram á að stefnandi endurskoðaði fyrri ákvörðun sína á grundvelli nýrra upplýsinga. Verður því að mati dómsins ekki byggt á 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 í málinu.

Með vísan til alls framangreinds er það niðurstaða dómsins að ársfrestur 2. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 til að höfða mál eða krefjast meðferðar málsins fyrir úrskurðaraðila hafi verið liðinn þegar stefnandi höfðaði mál þetta. Ber þegar af þeim sökum að sýkna stefnda af kröfum stefnanda í máli þessu.

Eftir atvikum þykir rétt að málskostnaður falli niður.

Björn Þorvaldsson héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

Dómsorð:

Stefndi, Vörður tryggingar hf., er sýknaður af kröfum stefnanda, A.

Málskostnaður fellur niður.

Björn Þorvaldsson