Dómstólaleit

Stefnandi gerir þá dómkröfu að stefndi verði dæmdur til að greiða stefnanda 7.313.295 krónur með 4,5% ársvöxtum af 3.154.357 krónum frá 3. júlí 2011 til 31. janúar 2012 en af 7.313.295 frá þeim degi til 16. apríl 2015 og með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 frá þeim degi til greiðsludags. Stefndi krefst málskostnaðar í þeim þætti er lýtur að efnisvörnum.

Stefndi krefst frávísunar málsins en til vara krefst hann sýknu. Þá krefst stefndi málskostnaðar.

I.

Þann 7. febrúar 2013 tilkynnti stefnandi stefnda um heilsutjón sem hún varð fyrir og taldi að rekja mætti til mistaka í aðgerð á hægri handlegg, sem hún gekkst undir 3. júlí 2011. Tilkynningin er á stöðluðu eyðublaði frá Sjúkratryggingum og er á fremstu síðunni að finna ýmsar upplýsingar. Þar segir m.a. að lög um sjúklingatryggingu veiti sjúklingum í ákveðnum tilvikum rétt til bóta fyrir líkamlegt eða geðrænt tjón sem verði í tengslum við rannsóknir eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfar sjálfstætt. Þá er á öftustu síðunum að finna útdrátt úr lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Við undirritun tilkynnanda er að finna texta þar sem segir að hann staðfesti að upplýsingar hans séu réttar og að hann veiti stefnda umboð til að afla gagna sem nauðsynleg eru til að upplýsa málið, m.a. frá skattyfirvöldum, sjúkrahúsum og læknum, þar með talið sjúkraskrár, o.fl., lögreglu og vátryggingafélögum. Er jafnframt vísað til 15. gr. laga nr. 111/2000.

Með bréfi stefnda frá 20. desember 2013 var lögmanni stefnanda tilkynnt að samþykkt hefði verið að taka málið til skoðunar með tilliti til þess hvort atvikið hafi valdið tímabundnu og/eða varanlegu tjóni. Var jafnframt óskað skriflegra svara við atriðum sem talin voru upp í 13 liðum auk annarra upplýsinga.

Frekari bréfaskipti fóru fram þar sem m.a. var kallað eftir frekari gögnum og upplýsingum. Í tölvubréfum starfsmanns stefnda frá 19. maí og 2. júní 2014 kemur m.a. fram að beðið sé tiltekinna upplýsinga frá stefnanda áður en unnt verði að senda mál stefnanda í læknisfræðilegt mat. Beiðnin var ítrekuð í bréfi frá 23. júní 2014 og var henni svarað með bréfi lögmanns stefnanda þann 27. júní 2014. Í bréfinu kom fram að stefnandi áskildi sér rétt til þess að óska sjálf eftir mati á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins.

Þann 9. október 2014 fór lögmaður stefnanda þess á leit við Hannes Inga Guðmundsson lögfræðing og læknana Sigurjón Sigurðsson og Kristin Tómasson að þeir framkvæmdu mat á líkamstjóni stefnanda og var sérstaklega óskað eftir því að greint yrði á milli afleiðinga slyssins sjálfs og sjúklingatryggingaratburðar í kjölfar þess. Er matsgerð þeirra dagsett 5. febrúar 2015. Með bréfi dagsettu þann dag var stefnda send matsgerðin og þess getið að stefnandi íhugaði að höfða mál á hendur stefnda til greiðslu bóta á grundvelli matsgerðar vegna óeðlilegs málsmeðferðartíma. Var móttaka matsgerðarinnar staðfest með tölvubréfi starfsmanns stefnda þann 11. febrúar 2015. Með bréfi stefnda þann 13. apríl 2015 var óskað frekari gagna er vörðuðu tekjur stefnanda.

Með bréfi lögmanns stefnanda þann 25. mars 2015 var áréttuð óánægja stefnanda með málsmeðferðartíma stefnda og þess getið að hún íhugaði málsókn.

Þann 16. apríl 2015 var mál þetta þingfest. Eftir það hefur stefndi óskað þess að stefnandi gengist undir skoðun á hægri handlegg hjá handar- og bæklunarskurðlækni. Fyrir liggur að stefnandi hefur hafnað því að gangast undir slíka skoðun vegna málareksturs þessa.

II.

Stefndi byggir kröfu sína um frávísun í fyrsta lagi á því að sakarefni málsins  eigi ekki undir lögsögu dómstóla og vísar í því sambandi til 1. mgr. 24. gr. laga  nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Mál stefnanda sé enn til meðferðar hjá stefnda og ákvörðun hafi ekki verið tekin um bótaskyldu og bótafjárhæð samkvæmt 15. gr. laga nr. 111/2000. Bendir stefndi á að málsmeðferð hans lúti málsmeðferðarreglum stjórnsýslulaga og í því sambandi beri honum skylda til þess að sinna rannsóknarskyldu sinni samkvæmt 10. gr. laganna. Þrátt fyrir að stefnandi hafi aflað matsgerðar beri stefnda að leggja mat á það hvort unnt sé að leggja niðurstöður þess til grundvallar ákvörðunar samkvæmt 15. gr. laga nr. 111/2000. Telur stefndi því ekki tímabært fyrir stefnda að höfða mál þetta kjósi hann að beina kröfum sínum að stefnda.

Í öðru lagi byggir stefndi á því að kröfur stefnanda séu vanreifaðar að því leyti að til grundvallar bótafjárhæð liggi matsgerð sem ekki verði að öllu leyti byggt á að mati stefndu. Rökstyður stefndi sjónarmið sín hvað þetta varðar í greinargerð og vísar í þessu sambandi til d-, e- og g-liðar 80. gr. laga nr. 91/1991.

Í þriðja lagi telur stefndi að stefnandi lýsi ágreiningsefni málsins á þann veg í stefnu að telja verði að í reynd sé um lögspurningu að ræða og beri því að vísa málinu frá dómi samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991.

Við flutning málsins mótmælti stefnandi frávísunarkröfunni og krafðist þess að málið yrði tekið til efnismeðferðar. Byggir stefnandi á því að hún hafi gert fjárkröfu á grundvelli mats sem sér hafi verið heimilt að afla. Beri stefnda að ákvarða bætur á grundvelli matsgerðarinnar og vísar stefnandi í þessu sambandi til 5. gr. laga nr. 111/2000 sem kveði á um að um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt lögunum fari eftir skaðabótalögum. Þá bendir stefnandi á að matsgerðinni hafi ekki verið hnekkt. Stefnandi telur að stefndi hafi þegar fallist á að um sjúkratryggingaratburð hafi verið að ræða og hafi aðeins átt efir að ákveða bótafjárhæðina.

III

Niðurstaða

Í máli þessu er óumdeilt að stefnandi er með einkenni í hægri handlegg eftir aðgerð sem hún gekkst undir 3. júlí 2011 en í aðgerðinni varð tog á svokallaðri ölnartaug. Þegar mál þetta var höfðað hafði stefndi ekki tekið ákvörðun samkvæmt 2. mgr. 15. gr. laga nr. 111/2000. Ágreiningur lýtur að því hvort slík ákvörðun sé nauðsynlegur undanfari málshöfðunar stefnanda.

Í 15. gr. laga nr. 111/2000 er kveðið á um málsmeðferð hjá stefnda í málum er falla undir gildissvið þess. Í 1. mgr. ákvæðisins er kveðið á um heimildir stofnunarinnar til að afla gagna eftir því sem þurfa þykir m.a. í formi skýrslna fyrir héraðsdómi þar sem skýrslugjafi býr. Heimildin nær til öflunar „hvers konar gagna“, þar á meðal sjúkraskýrslna sem stofnunin telur skipta máli um meðferð máls samkvæmt lögunum. Samkvæmt 2. mgr. ákvæðisins tekur stofnunin afstöðu til bótaskyldu og ákveður fjárhæð bóta að gagnaöflun lokinni.

Orðalag 1 mgr. 15. gr. verður ekki túlkað á annan veg en að stefndi geti aflað álits læknis telji hann þörf á því. Þá útilokar ákvæðið ekki að tjónþoli afli sjálfur matsgerðar, sem eftir atvikum kann að vera til grundvallar ákvörðun stefnda samkvæmt 2. mgr. ákvæðisins.

Um málsmeðferð að öðru leyti ber stefnda að fara eftir stjórnsýslulögum nr. 37/1993. Samkvæmt 10. gr. laganna skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægilega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Felur þetta í sér að telji stefndi nauðsynlegt að afla frekari gagna eða upplýsinga til þess að byggja afstöðu sína á samkvæmt fyrrgreindri 2. mgr. 15. gr. ofangreindra laga, ber honum skylda til þess. Eins og hér háttar til telur stefndi þörf á að stefnandi gangist undir skoðun hjá sérfræðingi í handar- og bæklunarskurðlækningum til þess að leggja mat á einkenni í hægri handlegg. Tilgangurinn er sá að gera stefnda kleift að leggja endanlegt mat á hvort stefnandi hefði orðið fyrir tímabundnu og/eða varanlegu heilsutjóni.

Í greinargerð stefnda segir að á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu þann 19. desember 2013 hafi verið samþykkt að taka málið til skoðunar með tilliti til fyrrgreindra afleiðinga „þar sem ljóst þótti að stefnandi hafi ekki notið bestu meðferðar miðað við þekkingu og reynslu á þessu sviði“. Þrátt fyrir að orðalag þetta gefi til kynna að ákvörðun hafi legið fyrir um að atvikið félli undir bótasvið 2. gr. laga nr. 111/2000 er ljóst að formleg afstaða hefur hvorki verið tekin til bótaskyldu né  bótafjárhæð ákveðin í samræmi við 2. mgr. 15. gr. laganna.

Stefnandi gerir eins og áður segir fjárkröfu á hendur stefnda og hyggst nýta sér það hagræði sem tjónþolum er veitt sem reka mál sín á grunvelli laga nr. 111/2000. Felst það hagræði í víðtækari bótarétti fyrir tjónþola en samkvæmt almennum skaðabótareglum og því að þeim er gert auðveldara að sækja þann rétt. Þetta val stefnanda gerir það að verkum að hún verður að hlíta mati stefnda á því að mál hennar þurfi frekari rannsóknar við samkvæmt 10. gr. laga nr. 37/1993 áður en ákvörðun er tekin. Að henni fenginni getur stefnandi eftir atvikum skotið ákvörðuninni til úrskurðarnefndar almannatrygginga, sbr. 16. gr. laga nr. 111/2000, eða eftir atvikum látið reyna á það beint fyrir dómi hvort ákvörðun stefnda eigi sér lagastoð, sbr. dóm Hæstaréttar í máli nr. 747/2014.

Með hliðsjón af því sem hér hefur verið rakið telur dómurinn óhjákvæmilegt að ákvörðun stefnda liggi fyrir um ofangreinda þætti áður en stefnandi ber mál undir dómstóla. Langur málsmeðferðartími hjá stefnda getur ekki haft áhrif í þessu tilliti enda felur hann ekki í sér afstöðu stefnda í skilningi 2. mgr. 15. gr. laga nr. 111/2000. Þegar af þeirri ástæðu að sakarefnið heyrir ekki undir lögsögu dómstóla er fallist á kröfu stefnda um frávísun málsins með vísan til 1. mgr. 24. gr., sbr. 1. mgr. 26. gr. laga nr. 91/1991.

Í samræmi við niðurstöðu þessa ber stefnanda að greiða stefnda málskostnað sem þykir hæfilegur 300.000 krónur.

Sigríður Hjaltested héraðsdómari kveður upp úrskurð þennan.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Máli þessu er vísað frá dómi.

Stefnandi, Ása Oddsdóttir, greiði stefnda Sjúkratryggingum Íslands 300.000 krónur í málskostnað.

Sigríður Hjaltested