Dómstólaleit

Dómur

Mál þetta, sem dómtekið var að lokinni aðalmeðferð, 16. apríl sl., var höfðað með stefnu, birtri 8. apríl 2025, af stefnanda, Stefáni Bergþóri Jónssyni, […], á hendur stefnda, TM tryggingum hf., Katrínartúni 2, Reykjavík.

Stefnandi gerir þær dómkröfur að stefndi verði dæmdur til að greiða stefnanda 45.150.788 krónur ásamt 4,5% ársvöxtum frá 8. febrúar 2016 til 14. september 2024, en með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 frá þeim degi til greiðsludags.

Stefnandi gerir þá kröfu um málskostnað úr hendi stefnda að teknu tilliti til virðisaukaskatts og eins og mál þetta væri eigi gjafsóknarmál. Stefndi krefst sýknu af dómkröfum stefnanda en til vara verulegrar lækkunar.

Þá krefst stefndi málskostnaðar úr hendi stefnanda.

Ágreiningsefni og málsatvik

Í máli þessu gerir stefnandi, sem varð fyrir slysi á sjó þann 29. apríl 2017, frekari kröfur á hendur hinu stefnda tryggingafélagi á grundvelli endurupptökuákvæðis 11. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, þar sem stefnandi telur varanlegan miska sinn sem og örorku verulega hærri en miðað var við í upphaflegu bótauppgjöri árið 2020 og að þær breytingar sem orðið hafi á heilsu hans frá því er miðað var við áður teljist hafa verið ófyrirsjáanlegar, sbr. lagaskilyrði ákvæðisins um það að ófyrirsjáanlegar breytingar hafi orðið á heilsu tjónþola þannig að ætla megi að miskastig eða örorkustig teljist nú verulega hærra en áður var talið. Stefndi telur að þau lagaskilyrði séu hér ekki uppfyllt eða að kröfur stefnanda séu þá í öllu falli nú fallnar niður fyrir fyrningu eða vegna tómlætis hans og krefst því aðallega sýknu, en til vara vísar stefndi til þess að kröfur stefnanda eigi í öllu falli að sæta frádrætti vegna eingreiðsluverðmætis örorkulífeyris.

Málavextir eru annars þeir að stefnandi varð fyrir slysi við störf sín um borð í fiskveiðibátnum […], þann 29. apríl 2017, sem gerður er út af […] hf. útgerðarfélagi en þá var stefnandi 42 ára að aldri. Slysinu er lýst svo, að stefnandi hafi stigið á sköfu á dekki skipsins, sem hafi runnið undan honum, en við það hafi stefndi fallið á vinstri öxl og andlit. Stefndi var með hjálm er slysið átti sér stað, en slasaðist á vinstri öxl, olnboga og á aðliggjandi stöðum. Var […] hf. þá með sínar tryggingar hjá TM hf., nú stefnda TM tryggingum hf., en hér er um að ræða áhafnartryggingu sem er slysatrygging sjómanna samkvæmt kjarasamningum sjómanna við SFS (áður LÍÚ). Varð stefnandi fyrir líkamstjóni við slysið á vinstri öxl og olnboga og aðliggjandi stöðum. Var bótaskylda stefnda gagnvart stefnanda vegna afleiðinga slyssins viðurkennd og var líkamstjónið fyrst metið af sérfróðum tilkvöddum matsmönnum, Ágústi Kárasyni bæklunarskurðlækni og Sigurði R. Arnalds lögmanni. Matsfundur var haldinn 7. júní 2019 og varð niðurstaða þeirra í matsgerð, dags. 10. október 2019, sú að varanlegur miski stefnanda væri 15 stig og varanleg örorka hans 45% vegna umrædds tjónsatviks. Var gengið til uppgjörs án fyrirvara, þann 10. febrúar 2020, þar sem stefndi greiddi stefnanda fullar bætur í samræmi við framangreinda matsgerð, sbr. tölvupóst frá stefnda til þáverandi lögmanns stefnanda, dags. 10. febrúar 2020.

Stefnda barst beiðni um endurupptöku slysamáls stefnanda í bréfi, dags. 3. apríl 2023. Þar var rakið að ástand tjónþola hefði versnað verulega og ófyrirséð og því væru efni til þess að endurupptaka uppgjör í málinu á grundvelli 11. gr. skaðabótalaga.

Varðandi hina breyttu stöðu stefnanda er af hans hálfu vísað til þess að þrátt fyrir axlaraðgerð og olnbogaaðgerð, þá hafi enn verið til staðar veruleg veiklun í vinstri hendi og verkir í öxl og olnbogasvæði með doðakennd út í fingur, þá sérstaklega á næturnar. Megi þá lesa úr sjúkraskrám stefnanda að heilsa hans versni svo enn og frekar þegar liðið hafi á árin 2021 og 2022 og í janúar 2022 sé greining í sjúkraskrá heilsugæslu eftirfarandi: „sequelae og muscle and tendon of upper limb T92,5“ […] „sympathetic reflex dystrophy M89,0“. Þá komi fram í göngudeildarnótu Ólafs Sigmundssonar bæklunarlæknis, dags. 22. febrúar 2022, sem greina megi í sjúkraskrá heilsugæslu stefnanda, að vinstri hönd hafi tekið litabreytingum og sé þar og vikið að mikið skertri hreyfigetu og máttarminnkun í hendi auk skertrar hreyfigetu í hálshrygg.

Þá hafi Skúli Gunnarsson læknir skoðað stefnanda síðar árið 2022 eða um haustið og þá greint stefnanda með mikla versnun frá því fyrri matsfundur hafi farið fram og minnist á litabreytingu, máttarminnkun og mikla verki, auk þess sem hann hafi greint stefnanda með CRPS (complex regional pain syndrome), sbr. og í áliti örorkunefndar.

Í málinu liggur einnig fyrir álit örorkunefndar, samkvæmt 10. gr. skaðabótalaga, varðandi stefnanda, dags. 3. mars 2025, og vísar stefnandi til þess að í niðurstöðum þess álykti nefndarmenn eftirfarandi: „Í seinni tíð hafa verkir aukist samhliða kraftminnkun í vinstri handlegg og hendi. Litabreytingar í húð hafa komið fram ásamt minnkandi hreyfigetu handar og fingra. Samhliða þessu hefur líkamsstaða tjónþola breyst með hallandi líkamsstöðu til vinstri með áhrifum á göngulag. Framangreind einkenni uppfylla skilmerki verkjaástands sem kallað er Complex Regional Pain Syndrome – CRPS.“ Telur stefnandi þannig ljóst að hann hafi verið að þróa slíkt ástand með sér á árunum 2021 og 2022 og sé svo greindur með staðfest heilkenni af þessum toga árið 2022. Vísar stefnandi þá til þess að í téðu áliti örorkunefndar hafi hann verið metinn með 25 miskastig til viðbótar og 35% örorku til viðbótar við hið fyrra mat og því um verulega aukningu að ræða við mat á miska og varanlegri örorku. Þá sé vísað til þess að heilsa stefnanda hafi versnað mikið eftir matsfund í júní 2019 og eftir að uppgjör hafi farið fram 2020. Í samræmi við 11. gr. laga nr. 50/1993 telur stefnandi sig eiga rétt til frekari bóta úr hendi hins stefnda félags í samræmi við meginreglu skaðabótaréttar um fullar bætur.

Stefndi vísar til þess að með bréfi hans, dags. 30. nóvember 2023, hafi kröfu stefnanda verið hafnað á grundvelli þess að skilyrði 11. gr. skaðabótalaga væru ekki uppfyllt. Er þar vísað til fyrirliggjandi matsgerðar Ágústs Kárasonar og Sigurðar R. Arnalds frá 10. október 2019, þar sem fram komi að stefnandi kvæðist alltaf vita af öxlinni og gæti ekki legið á henni og að verkir versnuðu við allt álag. Honum fyndist verkurinn vera mestur ofan á öxlinni, yfir axlahyrnusvæði og með leiðni við áreynslu út frá því svæði. Hann hafi þá sagst vera verkjaður í olnboganum í hvíld. Hann fyndi fyrir dofa á næturnar sem legðist út í 4. og 5. fingur eftir því hvernig hann lægi eða sneri sér. Hann upplifði 50% minni kraft í vinstri handlegg en áður. Í matsgerðinni hafi þá einnig komið fram að stefnandi hafi verið stífur upp í háls vinstra megin. Við mat á varanlegum afleiðingum slyssins hafi matsmenn lagt til grundvallar einkenni í vinstri öxl og olnboga og hafi nefnt að þrátt fyrir axlaraðgerð og olnbogaaðgerð hafi enn verið til staðar veruleg veiklun í vinstri hendi og verkir í öxl og olnbogasvæði með doðakennd út í fingur. Í bréfi stefnda hafi verið áréttað, með vísan til framangreinds, að ekki væri séð að mati stefnda að ófyrirsjáanlegar breytingar hefðu orðið á heilsu stefnanda og því væru skilyrði 11. gr. skaðabótalaga hér ekki uppfyllt.

Stefndi bendir þá á að í gögnum málsins megi rekja fjölda læknisheimsókna stefnanda frá slysinu þar sem stefnandi lýsi verkjaeinkennum í öxl og hendi og megi greina að einkennin hafi byrjað að versna strax eftir aðgerð á öxl sem stefnandi hafi farið í þann 15. október 2017. Þannig komi fram í sjúkraskrá hans í vottorði Þorbergs Högnasonar læknis, dags. 4. maí 2018, að framgangur eftir aðgerð sé undir væntingum og að sjúklingur fullyrði versnun í verkjum og hreyfiskerðingu um axlarlið, kulvísi miðlægt á vinstri framhandlegg og í fingur vinstri handar auk kraftleysis. Þá komi fram að stefnandi hafi gengist undir aðra aðgerð þann 9. mars 2018 og fullyrði að eftir hana hafi verkir, kulvísi og kraftleysi í vinstri framhandlegg og fingrum versnað. Lýsing á sambærilegum einkennum komi þá víðar fram í sjúkraskrá stefnanda, m.a. lýsing Hauks Björnssonar bæklunarskurðlæknis, dags. 9. maí 2018, lýsing Jörgens Albrechtsen læknis, dags. 29. júní 2018, ásamt lýsingum Þorbergs Högnasonar, á tímabilinu frá 14. ágúst 2018 til 19. júlí 2019. Þá liggi fyrir að stefnandi hafi verið greindur með „Sympathetic reflex dystrophy“ sem sé sami sjúkdómur og verkjaheilkenni (CRPS). Hér vísist til samskiptaseðils Þorbergs Högnasonar læknis, dags. 24. júlí 2019, til vottorðs sama læknis, dags. 31. júlí 2019, þar sem fram komi að stefnandi sé greindur með „sympathetic reflex dystrophy“ og sama greining komi svo fram hjá Þorbergi Högnasyni, 13. ágúst 2019. Fleiri dæmi séu í sjúkraskrá stefnanda um sömu greiningu og stefnandi hafi því verið greindur með verkjaheilkenni þegar árið 2019.

Stefnandi vísar til þess að umleitunum hans um frekari bætur úr hendi stefnda hafi þannig verið hafnað og honum því nauðugur sá kostur að vísa málinu til dómstóla.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Stefnandi byggir á tryggingasamningi stefnda og útgerðar þess skips er stefnandi hafi unnið á er hann hafi slasast, svonefndri sjómannatryggingu eða slysatryggingu sjómanna samkvæmt kjarasamningi 16. maí 2001, er byggist á úrskurði gerðardóms, sbr. 2. gr. laga nr. 34/2001, frá 30. júní 2001. Byggi krafan því ekki á því að útgerðin hafi sýnt af sér sök og sé skaðabótaskyld gagnvart stefnanda, heldur á því að um sé að ræða slysaáverka er stefndi hafi skuldbundið sig til að bæta á grunni 172. gr. siglingalaga og ákvæða almennra kjarasamninga sjómanna, sbr. tryggingasamning þann sem gerður hafi verið samkvæmt ofangreindum gerðardómsúrskurði. Um sé að ræða kjarasamningsbundin réttindi er varði slys á sjó og ekki sé deilt um bótaskyldu varðandi slysaatburðinn sjálfan heldur eingöngu hvort skilyrði 11. gr. skaðabótalaga séu hér uppfyllt, þ.e. hvort versnun sé veruleg og hvort hún hafi talist vera ófyrirséð.

Byggi stefnandi á því að mál þetta varði endurupptöku á bótaákvörðun til handa honum á grundvelli álits örorkunefndar er hafi verið aflað með skýrri heimild í 10. gr. skaðabótalaga og sé í raun í lögformlegu ferli með vísan til fyrrgreindrar lagagreinar. En í viðkomandi lagaákvæði komi fram að vilji menn fá annað mat á niðurstöðum sérfræðimats skuli annað hvort bera málið undir örorkunefnd ellegar dómkveðja matsmenn til þess að meta tjón tjónþola að nýju. Slíku ferli hafi stefnandi fylgt og nefndin komist að þeirri niðurstöðu að hækkun á miska hans sé 25 stig og hækkun á varanlegri örorku sé 35%, sem teljist vera veruleg hækkun samkvæmt dómafordæmum Hæstaréttar Íslands, auk þess sem nefndin telji að þessi hækkun hafi verið ófyrirséð. Komi skýrlega fram í áliti örorkunefndar að versnunin sem greinst hafi frá fyrra mati hafi talist vera ófyrirséð. Byggi stefnandi á að hann hafi sannað með framlagningu álits örorkunefndar að heilsa hans hafi versnað ófyrirséð og að sú versnun sé veruleg og uppfylli téð álit nefndarinnar því bæði skilyrðin í 11. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993.

Stefnandi hafi hér sýnt fram á það að þær breytingar sem orðið hafa á heilsufari hans frá því að matsfundur hafi farið fram í júní 2019 hafi ekki verið fyrirsjáanlegar á þeim tímapunkti, en þá hafi allt bent til þess að heilsa stefnanda yrði það góð að hann gæti fundið sér vinnu í landi og þannig séð fyrir sér og sinni fjölskyldu með eðlilegum hætti þó svo að hann myndi ekki stunda aftur sjómennsku líkt og var. Vísist til matsgerðar sérfræðimatsmanna frá 10. október 2019, en þar sé fjallað um í kafla um mat á varanlegri örorku að stefnandi muni hverfa til starfa í landi og þá lækka í launum. Sé því ljóst að síðari breytingar á heilsufari hafi verið ófyrirséðar.

Byggi stefnandi því hér á 11. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 og reki mál þetta sem endurupptökumál, þ.e. að bótaákvörðun stefnanda verði endurupptekin á grundvelli téðs álits örorkunefndar frá 3. mars 2025. Byggi stefnandi þá á því að þegar mál séu rekin á grundvelli 11. gr. skaðabótalaga gildi fyrningarákvæði skaðabótalaga um viðkomandi ágreining og sé fyrningartími slíkrar kröfu 10 ár hið minnsta og byrji að líða á tjónsdegi. Stefnandi rökstyðji annars dómkröfu sína með hér eftirfarandi hætti:

Bætur fyrir varanlega örorku 12.170.000 x 9,7 x 35% = 41.317.150 krónur Bætur fyrir miska 15.334.552 x 25 miskastig = 3.833.638 krónur Að því er varði varanlega örorku, sbr. 5.–7. gr. laga nr. 50/1993, þá sé varanleg örorka stefnanda vegna afleiðinga slyssins samkvæmt áliti örorkunefndar nú metin 35% hærri en áður hafi verið talið. Við útreikning kröfu sé miðað við laun stefnanda þrjú ár fyrir slys eða hámarkslaun og aldursstuðul tjónþola á stöðugleikapunkti 9,7 og margfaldað með stigum sem stefnandi hafi fengið í nýju mati örorkunefndar, en viðbótar varanleg örorka hafi verið metin 35%. Sé hér um að ræða sömu forsendur og notaðar hafi verið við upphaflegt uppgjör aðila þessa máls þann 10. febrúar 2020.

Að því er varði varanlegan miska stefnanda, sbr. 4. gr. laga nr. 50/1993, þá sé sá miski nú metinn 25 stigum hærri en í fyrra mati. Sé grunnfjárhæð miska reiknuð til þess dags er krafan sé gerð með þeim miskastigum sem stefnandi hafi verið metinn með til hækkunar, 25 stig. Grunnvísitala miskabóta sé 3282 og vísitala þegar krafan hafi verið gerð, í mars 2025, sé 12582. Gunnfjárhæð miskabóta við lagasetningu, 4.000.000 króna, sé hækkuð miðað við vísitöluhækkun (12582/3282)*4.000.000 =15.334.552 krónur.

Stefnandi byggi þá á því að umræddu mati örorkunefndar hafi ekki verið hnekkt og beri stefndu því að greiða stefnanda stefnufjárhæð þá er tilgreind sé í dómkröfum.

Þá byggir stefnandi einnig á því að ein af meginreglum kröfuréttar sé sú að kröfuhafi eigi rétt á að fá fullar efndir kröfu sinnar, nema sérstakar ástæður standi því í vegi, sem skuldari hafi sönnunarbyrði fyrir. Sé um þessa málsástæðu jafnframt vísað til IV. kafla í meirihluta ákvæðis í dómi Hæstaréttar Íslands í málinu nr. 600/2011.

Stefnandi vísi til kjarasamnings sem hann hafi starfað undir þegar slysið hafi átt sér stað. Þá vísist til skaðabótalaga nr. 50/1993 með síðari breytingum, einkum 1., 3., 4., 5., 6., 7. og 10. gr., þó að aðalefni málsins sé rekið á grunni 11. gr. skaðabótalaga. Stefnandi vísi þá til 48. gr. laga nr. 30/2004. Krafa um málskostnað styðjist við 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 og vaxtakröfur byggi á 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001.

Málsástæður og lagarök stefnda

Stefndi byggi sýknukröfu einkum á því að krafa stefnanda í máli þessu sé fyrnd. Krafa stefnanda grundvallist á slysatryggingu sjómanna, sbr. 172. gr. siglingalaga nr. 34/1985 og ákvæði almennra kjarasamninga sjómanna. Í 7. gr. almennra skilmála áhafnartryggingar komi fram að kröfur er falli undir vátrygginguna fyrnist samkvæmt ákvæðum laga um vátryggingarsamninga og eftir atvikum laga nr. 150/2007, um fyrningu kröfuréttinda. Hið sama leiði af almennum reglum, enda sé um að ræða samningsbundna vátryggingu. Stefndi telji engum vafa undirorpið að lög nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga gildi um kröfu stefnanda, enda sé ekki um skaðabótakröfu að ræða, þó svo að um uppgjör kröfunnar fari eftir skaðabótalögum. Þá sé ljóst að skilmálarnir séu skýrir um það að lög nr. 30/2004 gildi um fyrningu kröfunnar.

En samkvæmt 1. mgr. 125. gr. laga nr. 30/2004, um vátryggingarsamninga (vsl.), fyrnist kröfur um bætur, aðrar en höfuðstólstryggingar, á fjórum árum og hefjist fresturinn við lok þess almanaksárs þegar sá er kröfuna á hafi fengið nauðsynlegar upplýsingar um þau atvik er krafa hans sé reist á. Í dómaframkvæmd hafi við túlkun á fyrningarfrestum í bótarétti að meginstefnu til verið miðað við þann tíma er tímabært sé að leggja mat á afleiðingar slyssins og sé þar jafnan miðað við stöðugleikapunkt. Samkvæmt matsgerð frá 10. október 2019 og téðu áliti örorkunefndar sé lagt til grundvallar að stöðugleikapunktur vegna afleiðinga slyssins sé 9. júní 2018. Þeirri niðurstöðu hafi ekki verið hnekkt og því hafi fyrningarfrestur byrjað að líða í árslok 2018, sem þýði að allar kröfur stefnanda vegna slyssins hafi fyrnst 31. desember 2022.

Þá liggi fyrir að einkenni stefnanda frá öxl og niður í hönd hafi legið fyrir a.m.k. frá árinu 2018 í kjölfar aðgerðar sem stefnandi hafi farið í eftir slysið. En á árunum 2018–2019 hafi stefnandi margoft leitað til lækna vegna verkjaeinkenna í öxl og hendi líkt og rakið sé í gögnum málsins. Vísist þar til fjölda læknisheimsókna stefnanda þar sem verkjaeinkennum frá öxl hafi verið lýst á tímabilinu frá maí 2018 fram í júlí 2019.

Þá vísist til matsgerðar Ágústs Kárasonar og Sigurðar R. Arnalds frá 10. október 2019, þar sem fram komi að stefnandi kvæðist alltaf vita af öxlinni og gæti ekki legið á henni og að verkir versnuðu við allt álag. Honum fyndist verkurinn vera mestur ofan á öxlinni, yfir axlahyrnusvæði og með leiðni við áreynslu út frá því svæði. Hann hafi sagst vera verkjaður í olnboganum í hvíld og fyndi fyrir dofa á næturnar sem legðist út í 4. og 5. fingur eftir því hvernig hann lægi eða sneri sér. Hann upplifði 50% minni kraft í vinstri handlegg en áður. Í matsgerðinni komi einnig fram að stefnandi hafi verið stífur upp í háls vinstra megin. Við mat á varanlegum afleiðingum slyssins hafi matsmenn lagt til grundvallar einkenni í vinstri öxl og olnboga og hafi nefnt að þrátt fyrir axlaraðgerð og olnbogaaðgerð hafi enn verið til staðar veruleg veiklun í vinstri hendi og verkir í öxl og olnbogasvæði með doðakennd út í fingur.

Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum hafi stefnandi þegar verið greindur með verkjaheilkenni, CRPS, á árinu 2019. Vísist einkum til vottorðs Þorbergs Högnasonar læknis, dags. 31. júlí 2019, þar sem komi fram að stefnandi sé greindur með „sympathetic reflex dystrophy“ er muni vera annað nafn á verkjaheilkenninu CRPS. Liggi því fyrir að stefnandi hafi verið greindur með verkjaheilkenni þegar á árinu 2019 og hafi þar með haft nauðsynlegar upplýsingar um atvik sem krafa hans sé reist á. Sé því ljóst að krafa stefnanda hafi fyrnst í síðasta lagi 31. desember 2023 og sé þá miðað við að fyrningarfrestur hafi byrjað að líða í síðasta lagi í árslok 2019, sbr. 1. mgr. 125. gr. vsl. Með vísan til framangreinds telji stefndi því ljóst að krafa stefnanda sé fallin niður vegna fyrningar og því beri að sýkna stefnda af kröfum stefnanda.

Stefndi byggir einnig á því að krafa stefnanda sé fallin niður vegna tómlætis á grundvelli 1. mgr. 124. gr. vsl. Samkvæmt greininni glatist réttur til bóta samkvæmt slysatryggingu sé krafa ekki gerð um bætur innan árs frá því að tjónþoli hafi fengið vitneskju um þau atvik sem hún sé reist á. Við túlkun á 1. mgr. 124. gr. vsl. um upphaf ársfrestsins hafi í dómaframkvæmd verið miðað við það tímamark þegar tjónþoli sjálfur raunverulega gerir sér grein fyrir varanlegum afleiðingum slyssins. Ljóst sé að beiðni stefnanda til stefnda um endurupptöku slysamálsins sé dagsett 3. apríl 2023. Hafi stefnandi raunverulega gert sér grein fyrir varanlegum afleiðingum slyssins, þ.e. CRPS, fyrir 3. apríl 2022 sé ljóst að krafa stefnanda teljist vera niður fallin.

Í læknisfræðilegum málsgögnum komi víða fram að stefnandi hafi verið greindur með verkjaheilkenni (CRPS) fyrir 3. apríl 2022. Liggi fyrir gögn frá 2019 til 2021 þar sem komi fram að stefnandi sé greindur með „Sympathetic reflex dystrophy“ sem sé sami sjúkdómur og CRPS. Vísist til umfjöllunar að framan um upplýsingar úr sjúkraskrá stefnanda þar sem fram komi greining á verkjaheilkenninu og einkennum frá öxl á árunum 2018 og 2019. Einnig sé vísað til álits örorkunefndar þar sem fram komi að CRPS-verkjaheilkenni hafi legið fyrir með vissu frá 2022, en það verði ekki skilið öðruvísi en að nefndin líti svo á að átt sé við ársbyrjun 2022. Ljóst sé því að stefnandi hafi haft raunverulega vitneskju um einkenni verkjaheilkennis CRPS allt frá árinu 2019 og ljóst sé að sú vitneskja hafi verið fyrir hendi á árinu 2021 og í síðasta lagi í byrjun árs 2022. Þar sem stefnandi hafi ekki tilkynnt stefnda um þau atvik sem krafa hans sé reist á innan árs frá því að hann hafi fengið raunverulega vitneskju um það atvik sé ljóst að krafa stefnanda sé nú fallin niður með vísan til 1. mgr. 124. gr. vsl. Skilyrði 11. gr. skaðabótalaga séu þá ekki uppfyllt þar sem engar breytingar hafi orðið í skilningi 11. gr. skaðabótalaga þar sem stefnandi hafi verið greindur með verkjaheilkennið áður en fullnaðaruppgjör hafi farið fram og því sé ekki um að ræða síðar tilkomnar breytingar á heilsufari hans. Í öllu falli sé ekki um að ræða ófyrirsjáanlegar breytingar í skilningi 11. gr. laganna.

Stefnandi hafi ekki sannað að ófyrirsjáanlegar breytingar hafi orðið á heilsu hans frá því matsgerð Ágústs Kárasonar og Sigurðar R. Arnalds hafi legið fyrir. Stefnandi hafi leitað álits örorkunefndar er skilað hafi áliti 3. mars 2025. Þar sé hvergi fullyrt að breytingar hafi orðið á heilsufari frá fyrri matsgerð eða að slíkar breytingar hafi verið ófyrirsjáanlegar. Feli mat örorkunefndar einungis í sér endurmat á ástandi sem hafi verið þekkt við fyrra mat en ekki mat á nýjum ófyrirséðum afleiðingum slyssins.

Gögn úr sjúkraskrá bendi til að stefnandi hafi þróað verkjaheilkennið með sér talsvert fyrr en haldið sé fram í stefnu og hann sannanlega verið greindur með heilkennið árið 2019. Vísist til læknisvottorðs Þorbergs Högnasonar er getið sé um í sjúkraskrá. Þá vísist til umfjöllunar í matsgerð Ágústs Kárasonar og Sigurðar R. Arnalds frá 10. október 2019 þar sem einkennum frá öxlum sé lýst.

Í áliti örorkunefndar, dags. 3. mars 2025, séu einkenni stefnanda sögð uppfylla skilmerki CRPS-heilkennisins og þar vísað í texta af vefslóð frá verkjadeild Stanfordháskóla. Þar komi fram að CRPS sé skipt í tvo flokka, annars vegar „sympathetic dystrophy“ og hins vegar „causalgia“. Í greininni „Complex Regional Pain Syndrome: A Comprehensive Review“ komi fram að heilkennið hafi áður verið kallað fleiri nöfnum, þ. á m. „reflex sympathetic dystrophy“ og „causalgia“, en í dag sé vísað til heilkennisins undir einu nafni sem „complex regional pain syndrome“ eða „CRPS“, sbr. einnig hér framlagða skilgreiningu á heilkenninu af vefsíðu Rochester-háskóla.

Stefnandi hafi verið greindur með heilkennið 2019 en ekki 2022 líkt og sagt sé í stefnu. Þar sem greiningin hafði legið fyrir mánuðum saman er fullnaðaruppgjör hafi farið fram sé ekki um að ræða breytingar á heilsufari hans, sbr. 11. gr. skaðabótalaga.

Meintar breytingar á heilsufari stefnanda séu ekki ófyrirséðar. Engin sönnunargögn liggi fyrir um slíkt. Um það sé ekki fjallað í álitsgerð örorkunefndar og engin önnur sönnunargögn hafi verið lögð fram sem sýni fram á að um sé að ræða ófyrirsjáanlegar breytingar á heilsufari stefnanda. Því hafi stefnanda ekki tekist sönnun hvað það varði.

Í erindi til þáverandi lögmanns stefnanda, dags. 4. maí 2018, hafi Þorbergur Högnason greint frá því að við skoðun, 4. maí 2018, hafi hreyfingar stefnanda verið takmarkaðar vegna verkja, afgerandi rýrnun vöðva hafi orðið frá vinstri hluta háls, herða, axlar og vinstri handleggs og að snertiskyn væri upphafið í dermatomum C8 og Th1sin. Í niðurlagi erindisins hafi Þorbergur sagt einkenni og teikn benda til versnunar á færni og hreyfigetu um vinstri axlarlið og handlegg og að stefnandi væri óvinnufær. Þá sé vísað til vottorðs sama læknis frá 31. júlí 2019 um greiningu á CRPS.

Á meðal gagna málsins séu lýsingar á því hvernig einkenni þeirra sem þjáist af heilkenninu versni með tímanum, auk erinda og vottorða frá læknum þar sem berum orðum komi fram að einkenni stefnanda hafi farið versnandi og kunni að versna enn frekar í framtíðinni. Með vísan til þess telji stefndi ljóst að fyrirsjáanlegt hafi verið að heilsa stefnanda kynni að versna frekar þegar gengið hafi verið til fullnaðaruppgjörs.

Þrátt fyrir að einkenni stefnanda kunni að vera verri í dag en þau hafi verið þegar mat hafi verið framkvæmt árið 2019 nægi slík versnun ein og sér ekki til þess að um sé að ræða breytingar sem uppfylli skilyrði 11. gr. skaðabótalaga. Ljóst sé að versnun einkenna hafi ekki verið ófyrirsjáanleg við fyrirvaralaust bótauppgjör í febrúar 2020.

Verði stefndi ekki sýknaður af kröfum stefnanda sé krafist lækkunar. Hvorki í kröfum né málatilbúnaði stefnanda sé gerð grein fyrir frádráttarreglum skaðabótalaga, en frá kröfum stefnanda beri að draga frá fjárhæðir, sbr. 4. mgr. 5. gr. skaðabótalaga.

Annars vegar skuli dragast frá eingreiddar örorkubætur slysatrygginga samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga, en þar sé þá um að ræða greiðslur frá Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) á miskabótum vegna varanlegs líkamstjóns. Stefnandi eigi rétt á eingreiddum örorkubótum frá SÍ, sbr. áðurgildandi 4. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015, um slysatryggingar almannatrygginga, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005, um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins.

Við uppgjör bótakrafna á hendur stefnda hafi áætlaðar greiðslur að fjárhæð 1.800.000 krónur verið dregnar frá greiddum bótum, á grunni 1. málsl. 4. mgr. 5. gr. skaðabótalaga vegna áætlaðra eingreiðslubóta frá SÍ vegna eingreiddra örorkubóta. Stefndi hafi fengið staðfestingu frá SÍ um að greiðslan hefði numið 1.472.100 krónum og hafi stefndi þá endurgreitt stefnanda mismuninn í kjölfarið. Greiðslur þessar hafi miðað við að varanleg læknisfræðileg örorka (varanlegur miski) stefnanda væri 15%.

Samkvæmt álitsgerð örorkunefndar sé varanlegur miski stefnanda nú 40 stig og því ætti hann að eiga rétt á hærri greiðslum frá SÍ en áður. Um útreikning bóta fari eftir framangreindri reglugerð nr. 187/2005, en samkvæmt henni megi ætla að réttindi stefnanda til eingreiðslu örorkubóta í skilningi laga um almannatryggingar sé að lágmarki að fjárhæð 3.925.000 krónur. Verði fallist á kröfur stefnanda sé ljóst að sú fjárhæð dragist að lágmarki frá kröfu hans, sbr. 1. málsl. 4. mgr. 5. gr. skaðabótalaga. Stefndi skori á stefnanda að leggja fram gögn um greiðslur eða réttindi til eingreiddra örorkubóta frá SÍ eða öðrum yfirvöldum til staðfestingar á framangreindum réttindum. Stefndi áskilji sér jafnframt rétt til þess að leggja fram gögn og krefjast frekari frádráttar gefi gögn og upplýsingar sem ekki hafi þegar verið aflað tilefni til þess.

Hins vegar dragist 40% af reiknuðu eingreiðsluverðmæti örorkulífeyris frá lífeyrissjóði í samræmi við 4. málsl. 4. mgr. 5. gr. skaðabótalaga. Við uppgjör bóta, 10. febrúar 2020, hafi eingreiðsluverðmæti örorkulífeyris ekki verið dregið frá, þar sem stefnandi hafi verið metinn til 45% varanlegrar örorku og réttur til örorkulífeyris frá lífeyrissjóði miðist við 50% skerðingu á starfsgetu eða meira. Stefnandi sé nú samkvæmt álitsgerð örorkunefndar metinn með 80% varanlega örorku. Megi því ætla að skerðing á starfsgetu m.t.t. samþykkta lífeyrissjóðs stefnanda sé hærri en 50%. Í starfsorkumati Skúla Gunnarssonar læknis vegna lífeyrissjóðsins Stapa komi fram að stefnandi sé óvinnufær til allra starfa og að örorka til almennra starfa teljist 100% frá 28. apríl 2020. Þá segi að endurmat skuli fara fram í september 2024. Samkvæmt þessu leggi stefnandi til grundvallar að stefnandi sé með 100% skerðingu á starfsgetu í skilningi samþykkta lífeyrissjóðsins og eigi því samsvarandi rétt til lífeyrisgreiðslna samkvæmt samþykktum lífeyrissjóðsins Stapa. Draga beri þá frá dómkröfu stefnanda 40% af eingreiðsluverðmæti örorkulífeyris hjá lífeyrissjóði stefnanda miðað við 100% starfsorkuskerðingu. Fyrir liggi útreikningur Ragnars Þ. Ragnarssonar tryggingastærðfræðings á ætluðu eingreiðsluverðmæti örorkubóta frá lífeyrissjóðnum Stapa, miðað við tímabilið frá 1. september 2020 til 30. september 2041, þar sem fram komi að frádráttur miðað við 50% sé að fjárhæð 19.152.957 krónur.

Kröfu stefnanda um vexti sé mótmælt enda vaxta krafist frá 8. febrúar 2016 eða rúmu ári áður en slysið hafi orðið. Annars sé á því byggt að krafa um vexti sé fyrnd.

Byggt sé á lögum nr. 30/2004, um vátryggingarsamninga, einkum 124. og 125. gr., á 11. gr. skaðabótalaga, reglum um orsakasamband í vátrygginga- og skaðabótarétti. Um frádrátt frá bótakröfu vísist til 4. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, en varðandi málskostnað vísist til XXI. kafla laga nr. 91/1991, einkum 129. og 130. gr.

Niðurstaða

Málavextir liggja í megindráttum fyrir, en fyrir dómi létu í té skýrslu stefnandi, auk Stefáns Yngvasonar og Hildar Thors lækna, er stóðu að áliti örorkunefndar, dags. 3. mars 2025, og Bjarni Ragnar Guðmundsson, tryggingastærðfræðingur, sem lét stefnda í té útreikninga á áætluðu eingreiðsluverðmæti af örorkulífeyri stefnanda.

Ekki er hér deilt um bótagrundvöll í málinu, eða þá um sjálfan tjónsatburðinn, sbr. upphaflegt uppgjör aðila 10. febrúar 2020. En stefnandi reisir hér kröfur sínar um frekari bætur úr hendi hins stefnda tryggingafélags á því að uppfyllt séu hér skilyrði varðandi endurupptöku í 11. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, og byggir þá einkum á framangreindu áliti örorkunefndar, frá 3. mars 2025, sem hann telur sýna fram á að ófyrirsjáanlegar breytingar hafi orðið á heilsu hans, frá því að uppgjörið fór fram, þannig að ætla megi að miskastig eða örorkustig sé verulega hærra en áður var talið.

Stefndi hefur í megindráttum uppi þríþættar ástæður fyrir sýknukröfu sinni, þ.e. að krafa stefnanda uppfylli ekki skilyrði í 11. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, að hún sé fallin niður fyrir fyrningu, eða að hún sé fallin niður fyrir tómlæti. En varðandi varakröfu um lækkun vísar stefndi til þess að í kröfugerð stefnanda hafi ekki verið gerður reki að því að draga frá eingreiðsluverðmæti ætlaðra örorkulífeyrisgreiðslna.

Hvað varðar í fyrsta lagi þá málsástæðu stefnda að krafa stefnanda uppfylli ekki skilyrði í 11. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, þá liggur fyrir í áliti örorkunefndar frá 3. mars 2025 að varanlegur miski stefnanda er nú talinn vera 40 stig, en varanleg örorka hans 80%. En í matsgerð, 10. október 2019, er byggði á mati á umræddu líkamstjóni stefnanda frá 7. júní 2019, og lá til grundvallar bótauppgjöri 10. febrúar 2020, var lagt til grundvallar að varanlegur miski vegna tjónsatburðarins 29. apríl 2017 væri metinn sem 15 stig og varanleg örorka hans 45%, en að stöðugleikapunktur væri 9. júní 2018.

Með hliðsjón af framansögðu og fyrirliggjandi gögnum, ekki síst vönduðu áliti örorkunefndar sem ekki hefur verið hrakið, þá telur dómurinn, sem m.a. er skipaður sérfróðum meðdómanda, ljóst að framangreind breyting á mati á varanlegum miska og örorku stefnanda, m.t.t. breytinga á heilsufari hans á hér umræddu tímabili, þ.e. frá 7. júní 2019 og fram til þess að skoðun örorkunefndar fór fram, 15. janúar 2025, uppfylli ótvírætt öll skilmerki þess að teljast verulega hærra en áður var talið.

Enn fremur fellst dómurinn á með stefnanda að hér hafi nægilega verið sýnt fram á að umræddar breytingar á heilsufari stefnanda teljist hafa verið ófyrirsjáanlegar, sbr. umfjöllun í áliti örorkunefndar um verkjaheilkennið CRPS, sem nefndin telur hafa legið fyrir með vissu frá árinu 2022 og versnað enn frekar síðan. En núverandi ástand stefnanda, sem talið er vera síðbúnar og ófyrirsjáanlegar afleiðingar slyssins, er nú líkt við það að vinstri hönd hans frá öxl og niður sé honum nú sem alveg gagnslaus og er þá ekki talið að stefnandi muni verða fær um að stunda launaða vinnu í framtíðinni.

Læknarnir Stefán Yngvason og Hildur Thors staðfestu fyrirliggjandi álitsgerð örorkunefndar. Kom fram í vitnisburði Stefáns að til grundvallar breyttu miskamati í álitinu lægi ófyrirsjáanleg versnun á heilsufari stefnanda vegna umrædds versnandi verkjaheilkennis, er hafi að hans mati legið endanlega fyrir í greiningu eftir skoðun stefnanda hjá Ólafi Sigmundssyni bæklunarlækni í febrúar 2022. Orðaði Stefán það svo að tilurð slíks verkjaheilkennis í kjölfar slyss væri jafnan ófyrirsjáanleg. Bar Hildur þá m.a. um það að mál hefðu þróast með þeim hætti að stefnandi hefði nú engin not af vinstri handlegg, verkjaástandið væri illviðráðanlegt og lítil von væri um bata.

Telur dómurinn með hliðsjón af framangreindu áliti örorkunefndar, vitnisburði tveggja nefndarmanna, sem og fyrirliggjandi gögnum málsins, því nægilega sýnt fram á að skilyrði 11. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 til endurupptöku séu hér uppfyllt.

Hvað varðar þá málsástæðu stefnda að kröfur stefnanda séu engu að síður fallnar niður fyrir fyrningu, sbr. 7. gr. í skilmálum stefnda, sem vísa til 1. mgr. 125. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga, er miðar við fjögurra ára fyrningarfrest um slíka kröfu sem hér um ræðir, og þá að því virtu að fresturinn hefjist við lok þess almanaksárs þegar sá er kröfuna á fékk nauðsynlegar upplýsingar um þau atvik sem krafa hans er reist á, þá telur dómurinn að leggja verði til grundvallar að sú regla eigi hér við um kröfu stefnanda með hliðsjón af því að hún beinist að hinu stefnda félagi.

Sé þá litið til málsástæðna málsaðila sem og gagna málsins hvað varðar fyrningu, þar á meðal til ítarlegra sjúkraskrárgagna varðandi stefnanda, þá telur dómurinn að þó svo að vissulega sé rétt hjá stefnda að vikið hafi verið að mögulegu verkjaheilkenni hjá stefnanda í gögnum lækna allt frá árinu 2019 þá verði engu að síður að fallast með stefnanda á það að slíkt heilkenni hafi þó ekki verið staðreynt hjá stefnanda fyrr en við skoðun stefnanda hjá Ólafi Sigmundssyni bæklunarlækni, 22. febrúar 2022, en eins og stefnandi lýsti í greinargóðum framburði sínum var það einmitt þá sem honum varð ljóst að bata yrði vísast ekki að vænta, en fram til þess hafi hann verið vongóður. Telur dómurinn með hliðsjón af öllu hér framangreindu og fyrirliggjandi gögnum að réttast sé að miða við þetta sem það tímamark þar sem nauðsynlegar upplýsingar um þau atvik sem krafa stefnanda er reist á hafi loks legið nægilega fyrir í málinu, sbr. framangreinda fyrningarreglu, en í ljósi þessa telst krafa stefnanda þá ótvírætt ekki fyrnd samkvæmt umræddri reglu, þar sem stefna var birt í málinu þann 8. apríl 2025.

Hvað varðar þá sjónarmið stefnda um að kröfu stefnanda beri þó engu að síður að telja fallna niður vegna sérstakrar reglu um tómlæti í 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga, sem miðar við eins árs frest til þess að tilkynna um vátryggingaratburð í slysa-, sjúkra- eða heilsutryggingum og til lögfræðilegra aðgerða, þá fellst dómurinn á með stefnanda að ljóst megi vera að umrætt ákvæði taki ekki til endurupptökumála samkvæmt 11. gr. skaðabótalaga, enda vísi ákvæðið til tjónsatviks eða vátryggingaratburðar í þessu tilliti, sem hér er þá umrætt slys, 29. apríl 2017, en óumdeilt má telja að tilkynnt hafi verið tímanlega um það og hefur þetta ekki þýðingu. Ber því einnig að hafna hér sýknukröfu stefnda á þessum grundvelli.

Hvað varðar lækkunarkröfu stefnda, þá fellst dómurinn hins vegar á með stefnda að rétt sé samkvæmt 4. mgr. 5. gr. skaðabótalaga að draga hér frá kröfu stefnanda um bætur vegna líkamstjóns eingreiddar örorkubætur slysatrygginga samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga, sem og 40% af reiknuðu eingreiðsluverðmæti örorkulífeyris frá lífeyrissjóði, líkt og lagaákvæðið mæli fyrir um. Liggja sem fyrr segir fyrir í málinu útreikningar af hálfu stefnda hvað þetta varðar, sbr. enn fremur vitnisburð Bjarna Ragnars Guðmundssonar tryggingastærðfræðings hér fyrir dómi, og telur dómurinn að leggja verði þá útreikninga til grundvallar enda ekki deilt um þá tölulega, auk þess sem ótvírætt er af dómafordæmum að slíkur frádráttur eigi lagastoð.

Með hliðsjón af framangreindum útreikningum og gögnum sem lágu þeim til grundvallar verður hér lagt til grundvallar að frádráttur frá dómkröfu stefnanda vegna eingreiðsluverðmætis örorkulífeyris frá lífeyrissjóði sem og vegna örorkubóta nemi 37.359.157 krónum sem og 2.452.900 krónum eða alls 39.812.057 krónum sem koma þá til frádráttar frá höfuðstól dómkröfu stefnanda sem verður þá alls 5.338.731 króna. Verður sú fjárhæð því lögð hér til grundvallar sem viðurkennd krafa stefnanda, auk þess sem fallist er á viðmið stefnanda um vexti og dráttarvexti, þó m.t.t. athugasemda.

Hvað varðar málskostnað liggur fyrir gjafsóknarleyfi til handa stefnanda, dags. 1. júlí 2025, og ber því að greiða allan þar tilgreindan gjafsóknarkostnað stefnanda, þar með talda málflutningsþóknun lögmanns hans, Þormóðs Skorra Steingrímssonar, sem ákvarðast alls 2.693.900 krónur, sem er þá að teknu tilliti til virðisaukaskatts.

Í ljósi framangreindra málalykta sem og fyrirliggjandi upplýsinga af hálfu stefnanda er varða málskostnað og tekið er mið af þá verður stefnda hér enn fremur gert að greiða stefnanda alls 3.126.900 krónur í málskostnað er rennur þá til ríkissjóðs.

Málið fluttu Þormóður Skorri Steingrímsson lögmaður fyrir hönd stefnanda og Stefán Björn Stefánsson lögmaður fyrir hönd stefnda.

Pétur Dam Leifsson héraðsdómari kvað upp dóminn sem dómsformaður ásamt með Ingiríði Lúðvíksdóttur héraðsdómara og Halldóri Baldurssyni bæklunarlækni.

Dómsorð:

Stefndi TM Tryggingar hf., greiði stefnanda, Stefán Bergþóri Jónssyni, 5.338.731 krónu, ásamt 4,5% ársvöxtum frá 8.apríl 2021 til 10. apríl 2025, en með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 frá þeim degi til greiðsludags.

Allur gjafsóknarkostnaður stefnanda greiðist úr ríkissjóði, en þar með talin er málflutningsþóknun lögmanns hans, Þormóðs Skorra Steingrímssonar, alls 2.693.900 krónur, sem er þá að teknu tilliti til virðisaukaskatts. Stefndi greiði stefnanda alls 3.126.900 krónur í málskostnað sem rennur til ríkissjóðs.

Pétur Dam Leifsson Ingiríður Lúðvíksdóttir Halldór Baldursson